Увеличение груди от Игоря Гуляева

Игорь Валерьевич, давайте начнем сразу с имплантов. Какие импланты Вы предпочитаете ставить?

Мытрадиционно работаем с компаниями Mentor и Allergan - Natrelle. Причем для себя я выбрал так: если круглые — то Mentor, анатомические — Natrelle. У Mentor когезивный гель более жесткий. В круглых имплантатах это хорошо, а в анатомических мне больше нравится мягкость. Это особенно важно у пациенток с небольшим количеством подкожной клетчатки, так как в случае использования имплантата с более плотным гелем его края могут контурировать под кожей

К некоторым имплантатам с особой текстурой оболочки я отношусь настороженно. Эта оболочка очень плотно срастается с капсулой, окружающей имплантат, и есть статистика по отсроченным серомам (серома - скопление жидкости после операции вокруг имплантата). Доказано, что к появлению сером в случае аугментационной пластики груди может привести микроразрыв или расслоение фиброзной капсулы вокруг имплантата. Такие микротравмы капсулы могут возникнуть вследствие, например, ДТП, ушибов груди и т.д.

Как Вы относитесь к последним новинкам? Например, ставите имплантаты Motiva?

Да, несколько раз я использовал эти имплантаты. У них есть интересное свойство — хорошая текучесть геля, который вместе с тем остается когезивным. В зависимости от гравитации и движений тела естественно меняется положение геля в имплантате. Круглый имплантат естественным образом превращается в анатомический, т.е. пропадает необходимость в исходной анатомической форме. Имплантаты этой фирмы настолько мягкие, что при установке под мышцу они хорошо придавливаются и верхний полюс не наполняется избыточно, как иногда бывает с другими имплантатами.

А насколько актуально оказалось нововведение создателей имплантов Motiva - встроенные микрочипы?

Это интересная разработка, но, если честно, я пока не вижу ей практического применения. Но это был хороший маркетинговый ход компании-производителя. Чтобы считать информацию с чипа, нужен специальный прибор, который нужно приобрести, и такой прибор вряд ли будет покупать себе каждый специалист.

Но по факту — на чипе записаны только данные протеза (где сделан, какой объем и т. д.). Эта информация может пригодиться только в одном случае — когда пациентка хочет заменить имплантаты на точно такие же,, но параметры установленных имплантатов забыла.

Вы сказали, что у этих имплантатов есть «фишка» - превращаться из круглых в анатомические...

Motiva выпускает два типа имплантатов: обычные и эргономичные. Так вот, эргономичные могут «превращаться» в анатомические. Просто в вертикальном положении под действием гравитации гель перетекает и в нижний полюс имплантата и он принимает анатомическую форму.

Это дает какие-то плюсы?

Да. Анатомические протезы могут переворачиваться. Это происходит в силу нескольких причин: механическое воздействие, несовпадение размеров «кармана» для эндопротеза с его размерами, та же серома и др. В этом случае имеющий постоянную форму анатомический эндопротез оказывается вверх ногами, то есть, наиболее выпуклой частью в области верхнего полюса. В итоге грудь выглядит неестественно высокой над ареолой, под ареолой контур сглажен, а сосок смотрит вниз. Для круглого эндопротеза переворот в вертикальной плоскости не страшен.

Какие еще импланты Вы используете?

Sebbin, Eurosilicone. Полиуретановые импланты пока не использовал. Их рекомендуют при реэндопротезировании, но пока я обходился имплантатами с обычной текстурированной оболочкой.

А для первичного протезирования полиуретановые нельзя использовать?

Полиуретан имеет высокий уровень адгезии к тканям. Его нужно сразу же ставить точно на то место, где он будет стоять. Если он стоит высоко, то он там и останется. Другие эндопротезы можно поставить чуть повыше, и они позже немного опустятся. Для круглых имплантатов есть даже специальные программы массажа, которые позволяют немного поменять расположение эндопротеза. Для анатомических имплантатов это не подойдет, так как имплантат может перевернуться.

Давайте теперь перейдем к доступам при проведении операции. Какие Вы используете?

Есть три классических вида доступа: субмаммарный, вокруг ареолы и подмышечный (трансаксиллярный). Существуют еще несколько «экзотических» видов: доступ по передней подмышечной линии, доступ через живот при абдоминопластике, но эти доступы крайне редки и использование их сопряжено с рядом технических трудностей и эстетическими проблемами..

Какие из традиционных методов доступа Вы используете?

Использую все три, но больше предпочитаю субмаммарный и переареолярный. Доступ через подмышку плох тем, что это область обильного потоотделения, рубец здесь хуже заживает. К тому же, он будет виден всегда, когда женщина поднимает руки. А переалеолярный и субмаммарный разрез можно спрятать под белье.

Если рассматривать трансаксиллярный доступ, в нем есть специфические сложности?

Да, это достаточно удаленный доступ. Есть трудность при имплантации анатомических протезов — ведь они должны быть строго ориентированы. Через ареолу или субмаммарную складку это видно, а через трансаксиллярный доступ не всегда есть возможность четко отследить правильность расположения. При доступе через подмышку отслойка тканей происходит с эндоскопической техникой. Это дополнительная сложность.

Тогда давайте рассмотрим два самых распространенных вида: доступ под грудью и по ареоле. Какое примерное соотношение у Вас по статистике этих операций?

Это зависит от многих факторов. Если женщина не рожавшая, я советую ставить через инфрамаммарную складку (через разрез под грудью). При пластике через ареолу мы повреждаем ткань молочной железы и впоследствии будут проблемы с кормлением. Еще это зависит от размера ареолы. Если ее диаметр меньше 3,5-4 см, то через такой маленький разрез введение имплантата стандартных размеров (250-300мл) очень затруднительно.

Как вы относитесь к позиции многих молодых хирургов, что разрез под грудью — это устаревшая методика. Некоторые вообще от него отказываются, обосновывая тем, что при доступе через ареолу все получается успешно, в том числе, нет проблем с кормлением грудью...

Кормить грудью, скорее всего, будет можно, но может быть лактостаз, например, или появятся какие-то другие проблемы. Мы же затрагиваем ткань молочной железы, пересекаем мелкие млечные протоки. Хотя для кого-то это не проблема, некоторые вообще отказываются от грудного вскармливания. В своей практике, если есть выбор, я не настаиваю на каком-то определенном доступе, а предлагаю пациентам разные варианты.

А в зарубежной практике какой доступ чаще используют?

На Западе доступ через подмышку очень мало используется. Чаще всего ставят как раз через доступ под грудью. А вот в плане выбора имплантатов у них другие предпочтения: там достаточно большей популярностью пользуются гладкие эндопротезы, имплантаты с физраствором, которые у нас практически не используют.

Как вы относитесь к разрекламированной теме бесшовных методик?

И вот в этих техниках возможны варианты. Эпидермальный шов можно не использовать, если хорошо сопоставить его с внутренними швами. Тогда достаточно кожного клея или стрип-наклеек.

Вы сами используете такие техники?

Да, конечно. Но как правило, я использую и нить, и клей. Поверхностный шов позволяет идеально сопоставить края раны, особенно если шить под оптическим увеличением, которое я использую на операциях практически всегда.

А как Вы относитесь к фибриновому клею?

Я слышал о том, что некоторые хирурги используют его при маммолпастике. Его используют не для поверхностных швов, а в полости вокруг эндопротеза. . Для его использования рана должна быть практически сухой. Эта методика, насколько мне известно, позволяет дополнительно фиксировать эндопротез и применяется для профилактики гематом. При этом не нужно ставить дренаж.

Кстати, Вы считаете дренаж необходим?

Я ставлю дренажи всегда. Маленькие точечки в подмышках впоследствии будут незаметны. Но это дополнительная страховка, меньше вероятность гематомы и в будущем развития капсулярной контрактуры.

Как Вы относитесь к липофилингу груди?

Отношусь положительно. Он очень хорош как добавочная методика. И, кстати, за рубежом это становится распространенным — добавлять аутожир после эндопротезирования молочных желез. Эта процедура позволяет немного изменить контур, добавить объем там, где его невозможно получить только с помощью эндопротеза. Также это профилактика контурирования краев эндопротеза у пациенток с малым количеством жировой клетчатки.

Но многое зависит от самой пациентки. Если она астенического сложения с маленькой грудью, то ни достаточного количества донорского жира взять негде, ни объем тканей не предполагает большого увеличения.

Бывают ли случаи неравномерного распределения жира?

Есть классическая методика аутолипофиллига, которая называется «микрожемчужины». Жир вводят тонкими полосками, чтобы он впоследствии хорошо питался от окружающих тканей. Если сделать значительный локальный ввод большим болюсом, в центре этот жир не будет получать достаточно питания, может возникнуть жировая киста, склерозирование.

Давайте поговорим про ротацию имплантатов. Как этого избежать?

Есть «золотое» правило для анатомических имплантов: карман для эндопротеза должен ему соответствовать. И конечно, нужно соблюдать требования послеоперационного периода: ограничивать физическую нагрузку, носить компрессионное белье, на всякий случай отказаться от вождения автомобиля во избежание резких движений руками и сдавления имптантатов ремнем безопасности, и др..

А если раньше положенного начать заниматься спортом или не соблюдать все ограничения?

Риск ротации выше. Но если женщина активная и занимается силовыми видами спорта, мы чаще всего изначально предлагаем вариант установки не под мышцу, а под железу. В противном случае мышца выдавит эндопротез и он сместится.

Получается, что, с одной стороны, установка под мышцу — это хорошо и удобно, но, с другой стороны, нужно сильно ограничивать свою активность?

Не сильно. Обычным фитнесом заниматься можно. Но не надо качать грудные мышцы штангой, не надо отжиматься от пола с целью «накачать» грудные мышцы.

На какое время вводятся эти ограничения?

Я рекомендую как можно дольше. Что касается жима штанги – желательно отказаться от этого упражнения совсем. Хотя знаю, что многие врачи ограничивают эти сроки несколькими месяцами.

Вы чаще ставите имплантаты под мышцу?

Да, чаще так. Имплантация эндопротеза под железу, а точнее, под фасцию большой грудной мышцы, к сожалению может привести к эффекту контурирования верхнего полюса имплантата. В этом случае в декольте сразу видно, что грудь «сделана». Раньше это было достаточно модно, сейчас пациентки чаще стремятся скрыть факт вмешательства, поэтому редким явлением стало использование эндопротезов большого объема (более 450мл), а большинство операций – это подмышечное расположение имплантата.

Повышается ли риск заболевания раком после операции по увеличению груди?

На сегодняшний день есть американское исследование, которое показывают корреляцию увеличения молочных желез с одним из онкологических заболеваний.. Но речь там идет о настолько мизерном количестве наблюдений, что большинство специалистов скептически относятся к этим данным. Тем не менее, такие сообщения есть и их не стоит сбрасывать со счетов.

Как беременность влияет на установленные импланты груди?

Если все сделано правильно, то на грудном вскармливании это не сказывается (за исключением доступа через ареолу, о котором мы говорили ранее). Во время беременности грудь увеличивается. После окончания периода кормления форма иногда меняется, и эндопротез может уже не давать нужных контуров, приходится делать повторное эндопротезирование.

Его делают на тех же имплантатах?

Если выполняется подтяжка молочных желез и при операции капсула не вскрывается, можно не менять имплантаты. А при реэндопротезировании я всегда советую поменять эндопротез. После операции вокруг импланттаа образуется капсула, которая может его деформировать. На нем могут быть заломы, искажения формы.

Производители дают пожизненную гарантию на эндопротезы. Они действительно такие надежные?

Правильно ли, что если девушка планирует беременность, то лучше сначала родить, а потом делать увеличивающую пластику?

Если в ближайшее время - да, однозначно. После родов и окончания кормления грудь с имплантатами может потерять форму, и, возможно, придется делать повторное эндопротезирование или подтяжку груди. У всех по-разному происходит инволюция тканей после беременности.

Иногда на форумах можно встретить, как пациентки жалуются на боль в груди через большие сроки после операции. Делают МРТ, маммографию — все нормально. Но грудь болит. Как Вы это прокомментируете?

Такая ситуация в первый год после операции возможна при компрессии нервов, например, межреберных., Бывает также, что кожная чувствительная ветвь нерва попала в рубец. Я в своей практике сталкивался с такими явлениями, но они достаточно быстро проходили самостоятельно без какого-либо вмешательства. Если боль возникает в отдаленном периоде – необходимо проконсультироваться со специалистом: болевые ощущения могут быть связаны как с капсулярной контрактурой, образованием отсроченной серомы, так и с заболеваниями молочной железы.

Давайте поговорим про размеры имплантов. Допустим, приходит девушка с первым размером груди и хочет иметь третий. Какие импланты ей нужны?

Иногда это самое сложное — понять, что подразумевает пациентка, когда говорит «третий размер груди». Он может быть очень разным. Чтобы определиться, хорошо помогают сайзеры. Я всегда прошу пациенток на консультацию принести спортивный топик и обтягивающую майку. Используя сайзеры, пациентка может получить примерное представление, какой объем и примерная форма ей нужна.

Важный вопрос, который волнует многих — стоимость операции.

Стоимость операции – от 180 тыс. руб. с учетом круглых имплантатов, если имплантаты анатомические или эргономичные, то около  200-220 тыс. руб. Сейчас некоторые клиники предлагают подобные операции за 100-120 тысяч руб., но нужно понимать, что дешево – не значит хорошо. Пара качественных эндопротезов – это примерно 50-70 тысяч руб.. Если пациент ложится на операцию в хорошо оснащенную клинику, с профессиональным персоналом, отделением интенсивной терапии и смежными службами, то операция в такой клинике не может стоить так дешево. Никто не продаст Вам новый Мерседес по цене автомобиля отечественного производства. Обязательно уточняйте у своего хирурга, есть ли у клиники лицензия именно на пластическую хирургию, есть ли отделение реанимации, лаборатория, есть ли возможность в случае экстренной ситуации выполнить основные исследования: УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную терапию и т.д.

Спасибо, Игорь Валерьевич, за подробный рассказ! Мы затронули практически все основные темы, которые волнуют женщин, планирующих увеличивающую пластику груди. Надеемся, что в этом материале они найдут много полезной информации!

drgulyaev.ru