Информированное согласие пациента на проведение анестезиологического пособия с целью обеспечения медицинского вмешательства
Я (ФИО), __________________________________________________________________ по собственной воле, а не под влиянием обмана, стечения тяжелых обстоятельств, угроз, насилия осознанно и амостоятельно обращаюсь с заявлением о проведении мне операции, которая сопровождается необходимостью применения анестезиологического пособия:
- местная анестезия
- общий наркоз (внутривенный, ингаляционный, комбинированный)
- эпидуральная анестезия
- спинальная анестезия
Содержание и результат анестезиологического пособия, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов мне полностью объяснены, и я их полностью поняла(-л). Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях метода, которые не зависят от качества, оказываемых мне медицинских услуг:
- возможность изменения тактики и метода обезболивания при изменении моего состояния и/или течения операции,
- возможность развития аллергических реакций на применяемые препараты,
- возможность введения, в случае необходимости, дополнительных средств мониторинга: центральных катетеров, мочевого катетера, термодатчиков и др.,
- сонливость и нарушение концентрации внимания, тошнота и рвота, головная боль, боль в области операционного вмешательства в послеоперационном периоде,
- временная проходящая частичная потеря голоса при интубационном наркозе,
- временная проходящая частичная или полная потеря подвижности конечностей при эпидуральной или спинальной анестезии,
- несмотря на всестороннюю профилактику осложнений, осуществляемую анестезиологическим персоналом, с целью свести риск их появления к минимуму, во время и после операции
- возможно развитие общехирургических осложнений (кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, а также специфических осложнений, характерных для данного вида анестезиологического пособия. В редких случаях для ликвидации осложнений может потребоваться операция.
Я предупреждена о том, что нарушение рекомендаций анестезиолога ставит под сомнение получение запланированного результата лечения и проведения анестезиологического пособия. А именно:
- прекращение приема твердой пищи за 6-8 часов, жидкой за 4 часа, воды за 2 часа до преполагаемого времени наркоза. Исключение составляют случаи приема ограниченного количества воды для приема лекарств или случаи, особо обговоренные с анестезиологом;
- прекращение приема препаратов, влияющих на свертываемость крови за 7-10 дней до запланированного результата лечения и проведения анестезиологического пособия.
Мне разъяснено, и я понимаю необходимость нахождения в стационаре клиники в течение всего рекомендуемого времени. Я информирована(-н) о том, что нарушение мной этих рекомендаций может негативно сказаться на результате лечения и моем самочувствие.
Я подтверждаю, что врач и персонал приложили все усилия, чтобы разъяснить все особенности проводимого лечения и его особенностей.
Я удостоверяю, что ознакомилась(-ся) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и, что я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на проведение анестезиологического пособия.
"________"________________ 20___г. Подпись____________________________
