Ринопластика - это стройка

Ринопластика – одна из самых сложных операций в пластической хирургии. В каждом случае хирург как скульптор — выстраивает эстетичную конструкцию, собирая новый нос, как систему костей, хрящей, мягких тканей. Именно поэтому многие считают ее самой интересной.

Сегодня мы решили поговорить о ринопластике с известным хирургом из Санкт-Петербурга, одним из активных спикеров и организаторов, представляющих отечественную хирургию на международных конференциях в области эстетической ринопластики, Жолтиковым Виталием Владимировичем.

- Виталий Владимирович, сегодня мы хотели бы поговорить о ринопластике. Насколько для Вас это приоритетное направление?

Я делаю три основные операции: ринопластика, маммопластика и блефаропластика. Из них примерно 40% моего времени занимает ринопластика.

- Сколько примерно операций по пластике носа Вы провели?

Я оперирую уже 14 лет. За это время сделал более 1500 операций.

- Многие хирурги, особенно ринопласты, говорят, что подход к данной операции меняется со временем, причем как в их личной практике, так и в международном сообществе хирургов-пластиков. Менялись ли Ваши взгляды на ринопластику за 14 лет?

Да, причем кардинально. Более того, такие трансформации происходят не только у меня, а во всем мире взгляд на ринопластику меняется. 15 лет назад была в приоритете резекционная ринопластика. При этом большая часть структур носа просто отрезалась. Такие операции более простые, но менее предсказуемые.

За последние 10 лет случился поворот: бОльшая часть прогрессивных хирургов перешла к структурной ринопластике. Мы сейчас не отрезаем, а, в основном, строим. Именно изменение взглядов хирургов и объединение их усилий привело к тому, что за последние 10 лет пластика носа претерпела тотальные изменения. Больше, чем за всю историю существования операции. То, что я делал 10-14 лет назад, теперь я считаю неправильным.

- Это был какой-то переломный момент, когда все стали оперировать по-другому?

Нет, это приходит постепенно. В США этот пересмотр взглядов произошел раньше, чем у нас — лет 15 назад. Но постепенно и наши хирурги стали пробовать новое. Я начал активно ездить за границу с 2005 года. Приобрел подписку на основные журналы, стал членом иностранных обществ хирургов. Так и пошло совершенствование.

- Можете назвать своих учителей или тех хирургов, которые больше всего дали Вам в плане становления, как ринохирурга?

Мой первый учитель - Андрей Александрович Некрасов. Он дал базовый подход. Но то, что мы делали тогда (15 лет назад), считаю неправильным. Он тоже за это время многое поменял.

Главные новаторы и учителя – наши американские коллеги. Могу особо выделить таких специалистов, как Роленд Дениэл (Rollin Daniel) — его учебник - классика, Баман Гайюрон (Bahman Guyuron), Рональд Грубер (Ronald P. Gruber).

- А среди российских хирургов?

Среди российских, к сожалению, нет таких специалистов, у которых можно именно учиться чему-то новому. Мы делаем много интересного, но все, что приходит в плане базового обучения — все из США.

- Но учиться у американских коллег, не выезжая из России, практически невозможно. Вы много ездите на международные конференции?

В год посещаю около 10-14 мероприятий. Самый значительный конгресс по ринопластике проходит ежегодно в итальянском городе Бергамо. Еще два мероприятия, которые регулярно посещают все известные пластические хирурги современности - съезд Американского общества эстетических и пластических хирургов (ASAPS) и съезд Европейского общества пластических хирургов (ESPRAS). Многих ведущих хирургов я знаю лично.

- Есть кто-то из Ваших российских коллег, кто также активно ездит и выступает за рубежом?

Да, конечно, например, Константин Борисович Липский - президент российского Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ОПРЭХ), но в целом наши специалисты не частые гости на зарубежных конгрессах.

Но мы в России организуем регулярно съезды и секции. Я сам уже чаще выступаю, как организатор, отвечаю за международных спикеров, которые приезжают к нам с докладами.

- Много копий сломано на тему преимуществ двух разных подходов: открытой и закрытой ринопластики. Вы сторонник какого метода?

Я сторонник применять методику в соответствии с ее показаниями. Есть показания к закрытой ринопластике, когда работа идет на спинке носа и небольшая по объему. А есть показания к открытой ринопластике, когда требуется работа на кончике носа. Тогда результат достигается легче и более предсказуемо. Когда кто-то рекламирует какой-то один доступ — это скорее рекламный ход. Потому что доступ — это возможность подойти к проблеме. Кому-то удобнее так, кому-то иначе. По моей статистике: 5-7% операций делаю закрытым способом и более 90% - открытым. Причина проста - подавляющее большинство пациентов приходят с проблемами кончика носа. Жалобы только на горбинку — это очень редкий случай.

- А как за рубежом? Говорят, что американские ринопласты оперируют только открытым способом?

Не только американцы. Все ведущие хирурги мира, 80-90% своих операций, делают открытым способом.

Ведущие хирурги мира, 80-90% своих ринопластик, делают открытым способом

- Можете описать преимущества открытого и закрытого доступа?

Преимущества каждого доступа очень относительны. Однозначное преимущество открытого доступа — более визуализированная картина оперативного поля. Когда откинут конус носа, хорошо видно симметрию постановки объектов носа. А в закрытом доступе не видишь, как окончательно встают хрящи и другие элементы.

Главное преимущество закрытого доступа — отсутствие рубца на колумелле. Считается также, что это дает более быструю реабилитацию.

- На какой день после операции снимают швы?

По-разному. Иногда вообще не нужно их снимать - накладывают рассасывающиеся швы, которые сами рассасываются со временем.

- Является ли септопластика частью ринопластики?

Я считаю (и это не только мое мнение, но и всего мирового сообщества ринохирургии) нельзя отделять эстетическую ринопластику от функциональной. Когда мы меняем внешний вид органа, который осуществляет дыхание, мы меняем его структуру: вход, ширину, высоту. Мы можем и обязаны декомпенсировать проблемы, которые есть внутри носа.

- Но ведь у многих пациентов нет проблем с дыханием, они хотят сделать только эстетическую коррекцию...

Носов с идеальными дыхательными путями практически не существует. Но в обычной жизни вы находитесь в компенсированном состоянии. Например, могут быть какие-то искривления, раковины, но ширина ноздрей и величина кончика носа обеспечивают нормальное количество воздуха, которое проталкивается через эти зауженные места. В итоге все функционирует нормально даже при наличии нескольких не очень идеальных мест.

Теперь представьте: мы берем и изменяем структуру носа, не улучшая и не исправляя проблем. Тогда примерно 30-40 % пациентов мы подвергаем риску ухудшения дыхания. Поэтому все мировые ведущие хирурги одинаково сходятся во мнении, что ринопластика должна сопровождаться функциональными улучшениями.

- Какие приходится делать манипуляции для улучшения дыхания?

Подавляющее большинство пациентов приходит на уменьшающую ринопластику. Чтобы они не потеряли дыхание, я обязан улучшить им дыхательную функцию. Это может быть коррекция искривленной перегородки, раковин, внутренних клапанов (место, где соприкасаются треугольные хрящи с нижними латеральными хрящами), наружных клапанов, ширины ноздри.

Вообще, это одна из самых сложных проблем ринопластики — компенсация дыхания после изменения структуры носа.

- Но почему же тогда в клиниках четко разделяют: ринопластика и септопластика?

Я не могу ответить на этот вопрос. Это уже маркетинг. Но все мировые хирурги, которые серьезно занимаются пластикой носа, делают только риносептопластику. Потому что иначе — это создание инвалидов. Ведь человек, который плохо дышит — инвалид.

- У вас есть дополнительная специализация лор-хирурга?

Нет, только специализация по пластической хирургии. Но в штате нашей клиники есть три лор-врача. Если необходимость их привлечения возникает, мы проводим операцию с лором.

- Как вы относитесь к имплантам носа?

Когда нужно, провожу имплантацию собственными тканями, т.е. использую только аутоткани (аутохрящи). У нас в организме есть три источника донорского хряща: перегородка носа, ушной хрящ и реберный хрящ. Со всеми тремя хрящами мне приходится часто работать. Все пациенты перед операцией подписывают согласие на то, что возможно потребуется дополнительный материал. Примерно 20% операций у меня идет с использованием ушного или реберного хряща. А вторичные операции, вообще, практически все приходится делать с применением имплантации собственных материалов.

- Как проводят забор материала?

Делают либо разрез за ухом либо маленький разрез в складке под грудью (1,5-2 см). Забирают кусочек реберного хряща, нарезают его пластинками. Получается такой же материал, как внутри носа.

- Но можно же купить трупные хрящи. А еще есть силиконовые импланты...

Да, можно. Но я с ними не работаю. И силиконовые импланты тоже не использую.

- А в мировой практике используются силиконовые импланты?

Да, конечно, в азиатских странах. У азиатов очень толстые ткани в области носа. При операциях тогда в качестве подпорки можно использовать искусственные импланты. Но на нашей европейской тонкой коже это опасно. Каждый 2-3 имплант воспаляется. Поэтому я использую только собственные материалы.

- Для чего нужен донорский хрящ?

Наверняка вы видели пациентов после неудачной ринопластики, у которых со временем образовался провал на месте горбинки. Провал – это значит, что треугольный хрящ провалился под кость после снятия горбинки. Пока была горбинка, она как купол держала свод носа. Когда ее срезали – две стенки упали. Поэтому в таких случаях нужны подставки в виде хрящей.

- Как устанавливают донорский хрящ? Подшивают?

Все хрящи подшиваются, и не только хрящи - все фиксируется. Должна получиться единая стабильная конструкция. Если есть необходимость, сверлятся маленькие отверстия в костях, они сшиваются, фиксируется нитками «подставка» под основание носа, ставятся боковые грани, на которых держатся ноздри. Ринопластика - это стройка. Нужна хорошая опорная конструкция. Только такой нос предсказуем по форме, в нем можно выставлять углы и т.д.

У меня выложены в интернете видео с операций. Там идет параллельный комментарий и все подробно объясняется – пошаговый алгоритм: что делаем, что куда подшиваем и т.д. Любой пациент может посмотреть, как это проходит.

- Есть такая техника, когда швы накладываются с боков для подшивания крыльев носа. Как Вы к ней относитесь?

Это довольно старая техника. Сейчас делаю только с разрезом внутри ноздри. А эта техника с боковым подшиванием крыльев носа может быть применима, когда ноздри очень большие, даже висят. Такое больше востребовано для африканцев.

- Бывает ли, что Вы оперируете только кончик носа? Ведь многие пациенты жалуются именно на кончик и надеются сделать небольшую хирургическую коррекцию.

Очень редко оперирую только кончик. Примерно 1% пациентов. Это пациенту кажется, что внешне у него проблема только с кончиком носа. А на самом деле — практически у каждого в продолжении системы носа есть какие-то проблемы, которые пока компенсированы большим кончиком носа. Меняя чуть-чуть объем воздуха в куполе носа, сразу меняется все дыхание. Поэтому операцию приходится делать полноценную.

- Если посмотреть обучающие книги по ринопластике, там описаны сотни технических приемов. Как Вы выбираете подходящие для данной операции?

Каждый нос – уникален. А техник очень много. И мне к конкретному носу нужно подобрать технику. Это как матрица: существуют алгоритмы на каждое решение. Но вариантов решений очень много – мне нужно подобрать комбинацию. Конечно, есть стандартные ситуации, но их мало. А к большинству носов надо подбирать индивидуально. У каждого носа своя длина хряща, симметрия и т.д.

- Некоторые хирурги говорят, что они интуитивно к каждому носу выбирают технику оперирования. Насколько важна здесь интуиция?

Я бы не сказал, что это интуитивно. Слово интуитивно скорее подразумевает незнание. А здесь должно быть знание. Причем знание очень многих методик. А уже на операции нужно правильно выбрать, что применить. Это годы тренировок, большое количество прочтенной информации, плюс хорошие мануальные навыки.

- Наверняка, чтобы все это освоить, мало прочитать книги. Нужно присутствовать на реальных операциях. Как проходят такие обучающие курсы?

Проводятся диссекционные обучающие курсы на трупах (кадаврах). Операцию делает хирург, который ее демонстрирует. Обучающиеся находятся в своих помещениях и каждый делает сам, при этом смотрит на транслирующееся изображение показательной операции. Рядом с каждой тройкой обучающихся стоит инструктор. Инструктора помогают организовывать процесс. Эта методика обучения стандартна на Западе. Такие курсы не дешевы – примерно 1000 евро за однодневный курс. Но это оправдано – ведь в стоимость входит подготовка, материалы, оборудование. В России мы делаем такие диссекционные курсы в рамках курсов повышения квалификации.

- Давайте немного отвлечемся от эстетической пластики. К ринопластике часто обращаются люди после травм (бытовых, спортивных). Отличаются ли такие операции в техническом исполнении?

Такие случаи называются посттравматическими. Они обязательно требуют риносептопластики. Представьте, что подъехал трактор и сломал дом. Невозможно другим трактором этот дом поднять. Нужно разобрать дом, поставить новые опоры и потом на них уже собрать заново. С носом такая же ситуация.

- А если рассматривать вторичные ринопластики (например, переделки неудачных операций других хирургов)? Обычно в прайсах клиник вторичная ринопластика значительно дороже. Действительно ли это более сложная операция?

Нельзя сказать, что все вторичные операции намного сложнее. Бывает, когда на вторичной ринопластике надо лишь подправить какой-то момент. Но иногда приходится все собирать заново. Зависит от того, что было сделано изначально. Если в первый раз много отрезали при резекционной ринопластике, то предстоит сложная операция - надо заново многое надстроить.

- Давайте поговорим про реабилитацию. Что важно знать пациенту? Через какое время после операции можно увидеть окончательный результат?

Сразу после снятия гипса можно видеть практически конечный результат. А потом нос немного отекает и снова уходит от этого состояния. Поэтому день снятия гипса – ближе к конечному результату, чем то, что будет через неделю после снятия гипса. Отек проходит долго. Результат у тонкокожих носов приходит за год. У толстокожих - через 2-3 года.

Оценивать результаты можно только отдаленно. Но важно доверять своему хирургу. Если какие-то сомнения, вопросы - не надо бегать, искать, где еще узнать что-то. Пациенту важно слушать своего хирурга. Каждый врач даст свои рекомендации. Поэтому надо просто верить своему хирургу.

- Если человек приехал из другого города, сколько ему надо пробыть здесь?

На 9-й день снимают гипс и на 10-й день можно уезжать. Потом надо приехать на сроке до 2-х месяцев. К этому времени уходит отек со спинки носа и я могу оценить состояние. Иногда делаю укол дипроспана, чтобы снять отек.

- Расскажите немного про Вашу клинику.

У нас отличная система безопасности пациентов. Что уникально - кислород подведен в каждую палату. Мы поставили свою кислородную станцию, которая синтезирует кислород, и теперь кислородный аппарат есть у пациента прямо в палате. Т.е. каждая палата стационара – это по сути палата интенсивной терапии. Если вдруг пациент потерял сознание – тут же дается кислород, не надо больного никуда везти. Это огромные деньги, но это того стоит. Просто обычно пациента не оставляют в реанимации, а везут в палату интенсивной терапии. Я до 2011 года оперировал в больнице Мечникова. Так у меня в каждой палате сидела медсестра, которая просто следила за состоянием пациентов.

А здесь у нас от каждого пациента показатели выводятся на пост медсестры, стоят видеокамеры. Т.е. медсестра на посту наблюдает через монитор давление, пульс больного. У него есть тревожная кнопка. Плюс – в клинике дежурит анестезиолог. Вариант, что человеку стало плохо, он упал, потерял сознание – полностью исключен.

- Как вы относитесь к безоперационным методикам (филлеры, уколы дипроспана и т.д.)?

Уколы дипроспана – это не безоперационная ринопластика, а мошенничество. Степень эффекта от таких методик минимальна. Дипроспан уменьшает отечные ткани. А когда его колют в здоровые ткани, то на некоторое время он их атрофирует, а потом все восстанавливается. Проходит 2-4 недели и препарат перестает работать. Это чистой воды мошенничество.

К безоперационной ринопластике отношу Ботокс (ботулотоксины), филлеры. Ими действительно можно иногда скорректировать некоторые недостатки.

- Проводите ли Вы предварительное моделирование будущего носа?

Да, я с каждым пациентом провожу два моделирования. Одно – на первичной консультации, второе – перед операцией. У нас установлена американская лицензированная программа Alter Image. На любую фотографию можно сделать моделирование: уменьшать, работать с ноздрями, смотреть во всех проекциях. Это дает возможность предопределить конечный результат. Моделирование занимает 5-7 минут, при этом я обсуждаю с пациентом сопутствующие детали.

- Нужно ли пациенту на консультацию приносить рентген, КТ пазух носа?

Смотря по ситуации. Некоторых пациентов прошу принести КТ — оно более информативно.

- В каком возрасте лучше делать ринопластику?

Я оперирую пациентов с 16 лет. Конечно, лучше делать в молодом возрасте. У молодых все быстрее заживает, кожа лучше сокращается. У возрастных пациентов отеки держатся дольше.

- Ваши рекомендации – как выбрать хирурга по ринопластике?

Посмотреть результаты — фотографии пациентов до и после. Если доктор делает много операций, он выставляет эти результаты. Это нужно, в первую очередь, ему самому. Когда много фотографий работ, значит хирург много оперирует, у него опыт, много успешных операций.

Большое подспорье в этом плане - социальные сети. Там пациенты выставляют свои результаты, рассказывают, делятся мнениями. Можно посмотреть фотографии на разных сроках. Например, во «Вконтакте», мои пациенты выкладывают альбомы своих результатов.

- Можете назвать среднюю стоимость ринопластики, если пациент придет к Вам оперироваться?

От 250 до 350 тыс. рублей.

Виталий Владимирович, спасибо за такой развернутый рассказ. Мы затронули практически все основные вопросы, которые волнуют пациентов перед ринопластикой, рассмотрели современные тенденции в хирургии. Желаем Вам успешного продолжения Вашей деятельности и новых профессиональных достижений!