Победное ЭКО. Светлана Павлухина (ВитроКлиник)

Беседуем со Светланой Павлухиной, врач-гинеколог, репродуктолог (Москва, ВитроКлиник).

Светлана Сергеевна, есть ли ограничения по приему пациентов, связанные с коронавирусом?

У нас нет требований по обязательному обследованию на коронавирус. Мы принимаем пациентов также, как и до пандемии. Безусловно, необходимо себя беречь. Были пациенты, которые перенесли коронавирус. Они предоставили результаты анализов, которые показывают наличие антител. В нашей клинике созданы безопасные условия: регулярно проводится санитарная обработка, термометрометрия, пациенты с признаками ОРВИ переносят прием.

В настоящий момент существует огромное количество клиник, которые делают ЭКО. Как не ошибиться с выбором? Что должно быть в приоритете – хорошая клиника или хороший врач?

Каждый специалист нашей клиники имеет опыт работы с различными патологиями. Мы не разграничиваем потоки пациентов. Невозможно работать репродуктологом и при этом мыслить ограниченно. У женщины может быть ряд проблем: эндометриоз, сниженный овариальный резерв и т.д. Репродуктолог должен решить все эти проблемы. Он должен обладать высоким экспертным уровнем. Что касается выбора клиники и врача, из моего опыта могу сказать, что пациенты приходят к определенному врачу. Чаще всего работает метод сарафанного радио. Имя клиники здесь имеет второстепенное значение. Ценность клиники заключается в командной работе врачей. Если вы видите, что все специалисты работают слаженно, они взаимозаменяемы, то есть на период отпуска или больничного, пациент не останется без помощи, нет негативных комментариев, прежде всего от врачей клиники по отношению к работе коллег, можно смело обращаться в такую клинику. Когда пациент выбрал врача, он должен ему довериться, иначе результата можно и не достичь.

Клиника ЭКО с сильной эмбриологией

По каким признакам пациент может определить, что в клинике сильная эмбриология?

Это сложный вопрос, потому что он предполагает сравнение. Оценить можно по следующим параметрам: эффективность наступления беременности, дефекты в развитии эмбрионов, остановка программы по различным причинам. Пациенту это сложно проверить. Например, в одной из клиник были проблемы с получением эмбрионов высокого класса. Пациентка обратилась в другую клинику. По ее мнению, программу подготовки не меняли, использовали препарат из той же группы стимуляции, и беременность наступила. Можно сделать вывод, что вторая клиника лучше справилась с задачей. При этом не стоит исключать банальное стечение обстоятельств. Организм – сложная система. Поменяли протокол, длительное лечение дало результат, иной подход репродуктолога, и еще много других факторов. Для пациентов важна открытость врачей, готовность показать выписки из протоколов, подробно рассказать о схемах на понятном языке.

Какие анализы, возможно, документы необходимо иметь при себе пациентке, которая приходит на первичный прием, чтобы он прошел продуктивно?

Если у пациентки были неудачные программы ЭКО, необходимы сведения об этих программах, а также о препаратах, которые использовались для стимуляции. Пациенткам всегда выдают второй экземпляр протоколов стимуляции. Все документы желательно сохранять, чтобы в случае необходимости предоставить врачам другой клиники. Нелишним будет сделать выписку об эмбриологическом этапе. В ней будет информация о количестве и качестве полученных клеток, спермограмма, описание метода оплодотворения и развития эмбрионов. Такой «эмбриолист» дает нам максимально полную информацию. Также необходимо предоставить результаты дополнительных исследований, если он проводились. Когда врач проанализирует все, что прошла пациентка, он сможет дать предварительное заключение. Мы собираем анамнез пациентки и её мужа – медицинскую историю, перенесенные заболевания. Далее проводим стандартный гинекологический осмотр, делаем УЗИ. Поэтому не стоит планировать прием на период активных менструальных выделений. Консультация не будет полноценной без осмотра. Когда пациент получает исчерпывающий ответ на понятном для него языке, врач может считать, что была проведена хорошая консультация.

Проверка гемостаза всем не нужна!

Подготовка к протоколу. Женщины сидят на различных форумах, рассказывают подругам по несчастью свои истории. Иными словами, активно делятся информацией о своем лечении и сравнивают результаты друг друга. Это усложняет работу врачам? Есть ли список обязательных исследований перед протоколом?

В медицине существуют четкие показания для проведения исследований. Например, гистероскопия является инвазивным методом манипуляции. Если назначать её всем женщинам без исключения, то мы нанесем больше вреда, чем пользы. Гистероскопия проводится двумя способами: офисным и в стационаре под анестезией. При наличии патологий в полости матки, рецидивирующих патологиях эндометрия целесообразно проводить гистероскопию под анестезией. Исследование кариотипа показано для возрастных пар, либо женщинам с неуточненным бесплодием. Сейчас повально назначают исследования, связанные с системой гемостаза. Они точно не нужны при первичном поиске причины бесплодия. Целесообразно исследовать гемостаз пациенткам с риском тромбозов, при противопоказаниях к гормонам. Все люди являются носителями каких-либо мутаций. Если досконально все исследовать, то шансов забеременеть не будет ни у кого. Нужно давать женщинам шанс забеременеть, а затем уже контролировать все показатели. К примеру, гемостазиограмма – анализ на наследственную тромбофилию не влияет напрямую на имплантацию эмбрионов и на успех программы ЭКО. Этот показатель важен для вынашивания беременности. Иногда пациенты приходят с результатами анализов, название которых даже врачу ничего не говорят. Зачем в таком случае тратить время и деньги? Какого-то усредненного списка анализов и обследований не существует. Мы стремимся к европейскому подходу в работе с пациентами. В Европе врачи проводят в разы меньше исследований в сравнении с нами, а эффективность программ ЭКО при этом не страдает. Безусловно врач прислушивается к мнению пациента. Если женщина просит провести гистероскопию, чтобы успокоиться, а я, как врач, понимаю, что это целесообразно, и потенциальный вред гораздо меньше, чем польза, то я назначу исследование.

Качество ооцитов у курящих женщин ниже

Что нужно делать пациентке на этапе подготовки к протоколу, чтобы повысить шансы на успех?

Дам рекомендации, которые подойдут абсолютно всем. Во-первых, вес. Женщины с избыточным весом должны сначала похудеть. Буквально вчера консультировали пациентку, которая в свои 40 лет весит 140 кг. При таких исходных данных мы не можем говорить об успешном ЭКО. Сначала нужно решить проблему с весом. Необходимо проверит щитовидную железу. Если есть гормональные нарушения, скорректировать их. Важным является анализ уровня витамина D и ферритина. Ферритин не влияет на успех имплантации, но важен для нормального развития беременности. И самое банальное – необходимо исключить вредные привычки. Так, качество ооцитов значительно хуже у курящих женщин. Витаминные комплексы назначает врач, не стоит заниматься самолечением.

Как правило, список анализов получается внушительным. Все ли анализы необходимо сдать до вступления в протокол?

Лучше иметь на руках результаты всех анализов до вступления в протокол. Анализы могут выявить нарушения, которые требуют лечения. Врач не будет делать перенос. Например, плохие показатели функции печени, говорят о том, что нельзя проводить гормональную стимуляцию. Идеальный вариант – это получить результаты всех назначенных анализов до наступления менструации. Есть анализы, которые действую год. Сдать их заранее не сложно.

ЭКО в ЕЦ в 3 раза менее эффективно, чем стандартный протокол ЭКО

Протокол. Какой лучше выбрать – длинный или короткий? Предоставляет ли врач выбор пациентке или же назначает самостоятельно?

Обсуждению подлежит гормональная стимуляция. Некоторые пациентки категорически против неё, несмотря на отсутствие противопоказаний. Существуют стандарты протоколов. В 90% случаев проводится программа стимуляции по коротким схемам. Это дает возможность регулировать дозы препаратов, менять схемы. Если у пациентки ранее не было неэффективных протоколов, то начинают именно с коротких протоколов. Длинный протокол редко бывает первым. Как правило, его назначают женщинам, имеющим патологии – эндометриоз, кисты, миоматозные узлы и т.д., и женщинам, у которых в коротких протоколах были получены клетки плохого качества, наблюдается асинхронный рост фолликулов. Естественный цикл ЭКО в три раза уступает по эффективности стандартному протоколу со стимуляцией. Его используют, если есть противопоказания к гормональной стимуляции, либо пара выступает против стимуляции. Последняя общемировая тенденция – проводить один протокол с максимальной стимуляцией, чтобы получить порядка 15-18 клеток. Это позволит вырастить несколько эмбрионов и перейти к криопротоколу. При этом пациентка может сдать оставшиеся анализы, пройти лечение, если потребуется. Этот метод подходит не всем. Например, женщинам с поликистозом такая стимуляция противопоказана.

Должен ли врач быть на связи с пациентом во время протокола?

Врач несет ответственность за пациента. Он должен быть на связи. Женщина получает дозу серьезных препаратов. Любая реакция организма на стимуляцию – повышение температуры, недомогания, осложнения, все это необходимо сообщить своему врачу. Плановые вопросы лучше записать и отложить на время приема.

Поддержка организма после протокола отличается. Кому-то назначают уколы ХГЧ, Утрожестан, Крайнон в различных дозировках. Как это влияет на эффективность ЭКО? Из чего исходит врач, когда назначает определенную поддержку?

Врач исходит из своего опыта работы с конкретной группой пациентов, либо придерживается стандарта. На сегодняшний день четко доказано, что прогестероновая поддержка не оказывает большого влияния на результат. Плохо, если врач назначает все группы прогестеронов сразу. Достаточно одного препарата. Рынок медицинских препаратов огромен. При непереносимости препарата можно назначить аналог.

Действия после переноса. ХГЧ 50, 100

На какой день после переноса необходимо сдать кровь на ХГЧ?

Я назначаю анализ крови на ХГЧ на 11 день после переноса. Это необходимо для того, чтобы понять, нужно ли дальше продолжать уколы низкомолекулярных гепаринов. Если результат анализа ХГЧ 50 единиц, или 100 единиц, то это надежно наступившая беременность, которая пролонгируется. Если результат отрицательный, препараты отменяются.

Получили положительный тест на ХГЧ. Какие дальнейшие действия?

Пациентка сдает анализ крови на ХГЧ на 11 день, а потом еще раз через неделю. Показатель должен стабильно расти. При ХГЧ до 500 единиц врач ничего не увидит на УЗИ. Когда показатель достигнет уровня 4 000 единиц, необходимо сделать УЗИ. На первом исследовании оценивается водный отвод матки, это означает, что беременность маточная. К этому времени уже может образоваться элемент эмбриона - желточный мешочек. Но отсутствие не говорит о том, что что-то пошло не так. После первого УЗИ корректируются поддерживающие препараты, назначается обследование на гемостаз, особенно если пациентка принимает препараты, разжижающие кровь. Следующее контроль УЗИ проводится через 14 дней. В промежутке между двумя УЗИ можно сделать анализ крови на ХГЧ, чтобы оценить динамику роста. Обычно репродуктолог ведет пациентку до 12 недель беременности, если только он сам не ведет беременность до родов. Так заявлено в лицензии. Я отправляю своих пациенток к гинекологам на 8-10 неделях. Есть пациентки, которые уходят на 6-8 неделе. В таком случае они отправляют мне результаты УЗИ, и мы поддерживаем связь по телефону. И самый приятный момент, когда пациентки звонят, чтобы сообщить радостную новость о рождении ребенка.

Из 10 клеток - 1 хороший эмбрион

Пересадка прошла неуспешно, что делать?

При отрицательном ХГЧ отменяется гормональная поддержка, витамины необходимо продолжать принимать. Некоторые женщины просят об отдыхе и не торопятся вступать в протокол. Я выступаю за отдых. Пациентке необходимо время, чтобы восстановить моральные и физические силы. Прием препаратов можно отменить на 2 месяца, если в ближайшие 4 месяца перенос не будет осуществляться. Я назначаю прием пациенткам, которым была проведена стимуляция, сразу после менструации. Я оцениваю работу яичников. То, что пациентка сразу готова к следующему переносу после неудачи не отменяет анализа причин этой самой неудачи. Врач должен выяснить, что пошло не так, оценить состояние эмбрионов. Так, из 10 клеток можно получить только один хороший эмбрион. Не все получается с первой попытки.

В каких случаях стоит получить второе мнение, то есть обратиться к другому врачу?

Если необходима консультация, её стоит получить. Возможно, попав в руки другого врача, все получится. Человеческий фактор никто не отменял. Правильней, конечно, продолжать работать со своим врачом. При неудачных переносах проводится глубокий анализ всех причин, которые могли оказать влияние.

После неудачно ЭКО наступила естественная беременность. У женщины возникает вопрос, не зря ли она соглашалась на все процедуры. Может ли ЭКО оказать благоприятное воздействие на организм и повлиять на наступление естественной беременности?

На практике такие случаи встречаются. Существует психологическое бесплодие. Бывает, что пациентка переключает внимание на ЭКО, на замороженные эмбрионы, которые готовы для переноса, и естественная беременность наступает. Женщина больше не зациклена на проблеме, и все случается. Серьезная подготовка организма к переносу также вносит свой вклад. Пациентки проходят серьезные обследования, получают терапию. ЭКО, проведенное по показаниям, точно не является ошибкой. Конечно, если беременность не наступила через полгода регулярной половой жизни, и женщина обратилась к ЭКО, это неправильно. Тревогу стоит бить только через 12 месяцев. Начать следует со сдачи спермограммы с MAR-тестом мужчине и проверить проходимость маточных труб у женщины.