Тонкий эндометрий. Эксперт - Нора Маева

Рассказывает Нора Маева, врач-гинеколог, репродукторолог клиники ЭКО и лечения бесплодия «ВитроКлиник».

Нора Хачатуровна, вы изучаете эндометрий. Расскажите о роли эндометрия. Почему тонкий эндометрий является проблемой для наступления беременности?

Эндометрий - это внутренний слой матки, к которому прикрепляется эмбрион. Его основная функция – дать возможность эмбриону погрузиться и имплантироваться. Процесс при естественном наступлении беременности и при переносе эмбриона в полость матки одинаков. Искусственными методами на него повлиять невозможно. Именно поэтому состояние эндометрия является одним из важнейших факторов наступления беременности. При наличии тонкого эндометрия процесс имплантации будет нарушен.

Оптимальная толщина эндометрия: от 8 до 12 мм

В каких случаях необходимо провести исследование эндометрия? Какие факторы влияют на результат?

На результаты исследований влияет множество факторов. УЗИ – субъективный метод оценки. Многое зависит от аппарата и специалиста. Бывает, что в один и тот же день разные специалисты получают разные результаты замеров. Толщина эндометрия замеряется в динамике несколько раз за цикл. В рамках подготовки к программе ЭКО, либо подготовки к переносу, либо в день назначения триггера толщина эндометрия в середине цикла (перед овуляцией) должна быть не менее 8 мм. При заместительной терапии прогестероном и толщине эндометрия 7 мм частота наступления беременности снижается, но незначительно. Поэтому допускается погрешность в толщине эндометрия на 1-2%. При толщине эндометрия 6 мм вероятность наступления беременности значительно снижается. Оптимальная толщина в день переноса должна составлять от 8 до 12 мм. При таких показателях беременность наступает с одинаково высокой частотой. При толщине от 12 до 14 мм частота опять же снижается. Показатель выше 14 мм может свидетельствовать о гиперплазии, что может быть причиной для отказа от переноса.

Исследование эндометрия советуют проводить в начале цикла. С чем это связано?

2-4 дни цикла являются оптимальными для проведения первого УЗИ. В этот период эндометрий должен быть тонким, не более 5 мм. Это связано с процессом десквамации, или отторжения функционального слоя эндометрия, которое происходит во время менструации. В эти дни цикла хорошо видны полипы и гиперплазия. Для оценки синехий исследование рекомендуется проводить во второй половине цикле, а еще лучше в динамике. Для переноса эндометрий должен быть чистым, без каких-либо патологий.

Полип в полости матки и беременность

Обнаружили полип. Говорят, что полип может раствориться, и шансы забеременеть есть. Так ли это?

Шансы забеременеть есть, но идти с полипом на ЭКО нецелесообразно. Врачи просто не возьмутся за такой случай. Полип представляет собой гиперпластический процесс, то есть локальное избыточное нарастание ткани. В случае гиперплазии избыточные клетки распределяются по всей поверхности эндометрия. Избыточное деление клеток не является нормой. Хотя в случае с полипом риск перехода клеток в злокачественную форму минимален (0,5-1%), но он все же есть. Гормональная стимуляции может привести к атипии - предраковому состоянию. Поэтому при обнаружении полипов или подозрении на гиперплазию пациентку необходимо направить на гистероскопию. Если исследование подтверждает наличие полипа, его удаляют в период овуляции. При обнаружении диффузной гиперплазии проводится бережное выскабливание полости матки, чтобы освободить ее от неправильно наросшего эндометрия. Ни полип, ни гиперплазию невозможно вылечить приемом медикаментов.

Рост эндометрия связан с уровнем эстрогенов и овуляцией

Что делать, если эндометрий не растет?

Необходимо выявить причину, почему эндометрий не растет. Есть врачи, которые не считают это проблемой и осуществляют перенос. Беременность не наступила, меняют гормональную стимуляцию, модифицируют схему переноса. Иногда это работает. Я использую другую тактику – ищу причины, почему эндометрий не растет. На этот процесс могут 1) повлиять гормоны. Возможно, 2) причина кроется в рецепторах в эндометрии, которые не дают ответ на воздействие гормонов. Выпадение одного из звеньев приводит к поломке. Если у женщины отсутствует овуляция, не растет свой фолликул, можно попробовать два варианта. С помощью гормональной стимуляции можно повысить уровень эстрогенов, что должно привести к росту эндометрия. Можно предложить заместительную гормональную терапию. При этом идет воздействие на рецепторы эндометрия, что также приведет к его росту. Гораздо сложнее работать с 3) поврежденным эндометрием. Например, рецепторы могут отсутствовать по причине механического повреждения, либо при 4) хроническом эндометрите. Как правило, это взаимосвязано. В местах, где проводилось выскабливание, даже однократное, будет хронический эндометрит. В современных протоколах выскабливание может быть единственным критерием при постановке диагноза. Хронический эндометрит развивается на фоне воспалительного процесса. К воспалению приводят не только хламидиоз или гонорея, например, но и условные патогены (кишечные палочки, стрептококки, стафилококки и т.д.). Даже бактериальный вагиноз, который не считается серьезной проблемой, оказывает влияние на эндометрий. Поэтому хронический эндометрит все чаще встречается у женщин, никогда не болевших инфекционными заболеваниями, не делавших абортов, не лечивших патологии в эндометрии.

Хронический эндометрит. Уровень эстрадиола

Какие существуют методы диагностики хронического эндометрита?

На онлайн консультациях были случаи, когда женщины обращались с проблемой тонкого эндометрия. При этом мы выясняем, на какой день цикла проводилось УЗИ, и каково состояние фолликулов. Разберем ситуацию на примере. Пациентка говорит, что УЗИ проводилось на 12 день цикла, фолликулы до 10 мм, эндометрий 5 мм. При таких условиях патологии нет, эндометрий должен быть 5 мм. Врач всегда оценивает соответствие размеров фолликула с размером эндометрия. Например, если эндометрий 5 мм, а доминантный фолликул 18 мм, необходимо провести исследование. Такие показатели свидетельствуют об отклонении от нормы. Можно провести анализ гормонов, посмотреть уровень эстрадиола. Может оказаться, что это вовсе не фолликул, не череда последовательных фолликуметрий, а ретенционное образование, оставшееся с прошлого цикла. Оно не выделяет высокого уровня эстрадиола, поэтому эндометрий никак не реагирует. Врач назначает функциональные пробы, которые позволяют уточнить состояние гормонов и ответ яичников и эндометрия на стимуляцию. Так, проблему роста эндометрия можно решить добавлением эстрадиола в следующем цикле. Таким образом исключается гормональная причина. Если же есть доминантный фолликул, образовалось желтое тело, уровень гормонов в норме, при этом эндометрий тонкий, то причина кроется в структуре эндометрия. Как это проверить? Сделать УЗИ. Хотя не все доктора согласны с тем, что УЗИ показывает признаки хронического эндометрита, их видно, и они описаны в профессиональной литературе. На хорошем аппарате можно увидеть участки фиброза в базальном слое, фрагменты с подозрением на синехии, нечеткий контур на границе с мышечной слоем - миомы, неровности в срединной линии, где соприкасаются два слоя эндометрия и так далее. Все это позволяет врачу определить нарушение структуры эндометрия и хронический эндометрит. УЗИ не является решающим фактором при постановке диагноза. Единственный достоверный доказанный метод диагностики – исследование кусочка эндометрия. Его можно проводить по-разному. Например, использовать гистероскопию.

Гистология и иммуногистохимия, маркер CD138

Хочу подчеркнуть, что офисный метод исследования не подходит. Конечно, гистероскопия позволяет выявить неравномерный слой сосудов, красные пятна, включения и так далее. Даже отсутствие всего вышеуказанного не говорит о том, что нет хронического эндометрита. Нужно обязательно провести гистологию материала. Этот анализ входит в ОМС при проведении гистероскопии или любого выскабливания. Гистология позволяет описать признаки хронического эндометрита. Например, инфильтрация лейкоцитов говорит о том, что иммунитет боролся с инфекцией или воспалительным процессом. Присутствует фиброз, значит произошло замещение функционального эндометрия соединительной тканью. Соединительная ткань похожа на связки или хрящи – это говорит о том, что в месте ее присутствия ткань эндометрия не способна взаимодействовать с эмбрионом и дать ему возможность прикрепиться. Гистология также описывает сосудистые нарушения. Достоверность диагноза можно подтвердить дополнительными методами, которые повышают достоверность диагностики, к ним относится иммуногистохимия. В основе данного метода лежит гистология. Ткань изучается под микроскопом. Предварительно на нее наносятся метки специальным препаратом. Это позволяет подсветить молекулы, что позволяет гистологу увидеть рецепторы. Он описывает их выраженность, соответствие секреторной фазе, определяет их уровень. Иммуногистохимия позволяет выявить критерий, который является золотым стандартом диагностики хронического эндометрита, – плазматические клетки или плазмоциты и их маркер CD138. Он обязательно должен быть включен в исследование. Если присутствует хотя бы одна положительная клетка CD138, значит в данный момент протекает активная фаза хронического эндометрита. Необходимо лечение. С помощью иммуногистохимии можно проанализировать специфический маркер окна имплантации.

Маркер LIF является маркером имплантации

Для чего необходимо это исследование?

Готовность эндометрия к имплантации можно определить по наличию пиноподиев. Если они максимально выражены, значит самое время переносить эмбрион. Пиноподии можно увидеть с помощью электронной микроскопии, или оценить маркер LIF, который указывает на их наличие. То есть маркер LIF является маркером имплантации. Поэтому если во второй фазе цикла была взята биопсия эндометрия, проведена оценка выраженности рецепторов, маркера хронического воспаления и маркера LIF, то можно сказать, что эндометрий был обследован качественно. Становится понятно, что влияет на рост эндометрия, и какую схему лечения использовать.  

Расскажите о лечении гипоплазии при сосудистом нарушении.

При сосудистом генезе наиболее эффективна физиотерапия. 50% моих пациенток проходят курсы физиотерапии перед переносом, и это дает хорошие результаты. Я даю направление к проверенным специалистам. Физиотерапия помогает улучшить кровоток. Что является причиной нарушения кровотока? Во-первых, спазм мелких сосудов в эндометрии. Во-вторых, проблемы со свертывающей системой крови. Врожденная предрасположенность к повышенной свертываемости крови, например, наследственная тромбофилия, мутация Лейдена, мутация протромбина, или же приобретенная предрасположенность, как антифосфолипидный синдром, оказывают влияние на работу эндометрия. Просвет сосудов сужается практически до размера эритроцитов. Элементы крови слипаются внутри сосуда из-за повышения вязкости крови. Газообмен (обмен кислорода) между клетками крови и клетками эндометрия нарушается, эндометрий не получает питание. Поэтому важно также диагностировать нарушения по Доплеру. Обращаю внимание, что для диагностики проблем со свертываемостью системы крови не используются анализы коагулограмма и гемостазиограмма. Эти анализы ни о чем не говорят. Они лишь дают представление о функционировании свертывающей системы в текущий момент времени. Более того, у 100% здоровых людей, которые сидят на приеме у врача, она будет в норме. Нарушения по гемостазиограмме можно увидеть, если человек находится в состоянии шока, либо в состоянии ДВС-синдрома после операции, кровотечений и так далее. Максимум, что можно увидеть, это повышение фибриногена в программе ЭКО при гормональной стимуляции и беременности. Это физиологическое повышение. Остальные же пациенты получат результаты коагулограммы в пределах референтных значений. Поэтому анализ не является информативным и не дает представления о том, есть ли предрасположенность к наследственной тромбофилии. Для выявления предрасположенности необходимо сдать специальный набор анализов.

УЗИ эндометрия и УЗИ с Доплером необходимо делать в один день?

Я не делаю УЗИ с Доплером. Для проведения данного исследования пациентки могут записаться к специалистам клиники. Я постараюсь записать на прием к себе в этот же день. Возможно, что для решения проблем с эндометрием УЗИ с Доплером не понадобится. Если пациентка не уверена, необходимо ли ей данное исследование, то можно получить сначала консультацию у меня, а далее я уже направлю к подходящему специалисту. Диагностика фосфолипидного синдрома не всегда информативна. Бывают случаи, когда берут половину нужных анализов добавляют ненужные анализы и получают результат, который не дает права поставить диагноз. Нужно подходить взвешенно. Разобрались со свертывающей системой крови, проблем нет, значит имеет место спазм сосудов, который можно решить с помощью физиотерапии. Гинекологический массаж действует по этому же принципу. Регулярная половая жизнь и определенный спорт также оказывают терапевтическое воздействие.

Как улучшить кровоток в малом тазу?

Гинекологический массаж действует эффективнее регулярной половой жизни?

При нерегулярной половой жизни у женщины происходит застой крови в органах малого таза. Не стоит ее исключать. Упражнения Кегеля, упражнения на нижний пресс, которые задействуют органы малого таза, доступны всем. Помимо улучшения кровотока физиотерапия позволяет уменьшить выраженность фиброза. Конечно, фиброзная ткань не может просто рассосаться, особенно при наличии полипа. Я бы вам соврала, сказав, что полип не рассасывается, а фиброзная ткань волшебным образом исчезает. Но снизить выраженность можно, используя физиотерапию и ферментные препараты. Лучше всего это работает в комплексе. Чтобы лекарственные препараты достигли эндометрия нужен хороший кровоток. Возможно подключение ферментных препаратов, которые облегчат доступ лекарств в ткани. Необходимы гормоны, так как без их влияния эндометрий просто не среагирует на медикаменты. Система сложная, но доступная для понимания. 

Помогают ли орошения улучшить состояние эндометрия?

Из чего состоит жидкость, которой орошают эндометрий? Большинство методов с применением орошений, кавитаций, плазмотерапией находятся на стадии клинических исследований, разработок и усовершенствований. На текущий момент большинство из этих методов не доказали свою эффективность. Конечно, врачи преследуют благие намерения – убить плохую микрофлору, разрушить синехии в полости матки. Я всегда привожу простой пример, пневмонию. Делаем ли мы орошение альвеол или легких? Нет. Мы пьем антибиотики, противовоспалительные и отхаркивающие препараты. И это все перорально, через рот. Современные лекарственные препараты прекрасно действуют на весь организм. Более того, антибиотики, которые принимают от пневмонии одновременно убивают всю патологическую флору во влагалище, цервикальном канале и в полости матки. Целесообразность орошения полости матки безусловно есть, мы доставляем лекарство напрямую. Но тут необходимо задуматься, если лекарство не попадает через кровоток, значит, есть проблемы, которые простым орошением все равно не решить. Наилучший результат показывают орошения Лейкостимом. Его назначает врач. Это лекарство стимулирует рост лейкоцитов в костном мозге. Раньше оно не имело никакого отношения к лечению эндометрия. В эндометрии есть базальный слой, который состоит из клеток, похожих на стволовые. Ученые выяснили, что препарат способствует более активному росту эндометрия. Еще один интересный факт об орошении. Исследования показали, что препарат одинаково эффективно действует как при внутримышечном, так и подкожном введении. При системном использовании, используя внутримышечный способ введения препарата, требуется более длительный курс лечения. Возникают сомнения, стоит ли растягивать время лечения, или лучше, к примеру, провести три орошения полости матки. Допустимы оба протокола, которые выполняются только по назначению врача и под его контролем.

Как вы относитесь к методу, когда для стимуляции роста эндометрия на нем делают насечки?

У этого метода также нет серьезной доказательной базы, но могу сказать, что он работает. Серьезные исследования данного метода провести достаточно сложно. Для этого необходимо взять группу женщин, которым будет проведена скретчинг биопсия и группу, которой эта манипуляция не будет проведена, а затем сравнить результаты. Поэтому на данный момент существуют только небольшие исследования. Метод работает по такому принципу: на эндометрий наносится небольшое локальное повреждение, это не полноценная биопсия, с целью получить материал для исследования, а всего лишь небольшая царапина. При этом организм запускает процесс восстановления, что стимулирует эндометрий к активным действиям, в данном случае, к росту. Я использую в своей практике данный метод.  

Эффективна ли метаболическая терапия?

Данная терапия не подкреплена серьезной доказательной базой. Существуют лишь небольшие исследования, которые говорят об эффективности терапии с применением Актовегина, Мексидола, витаминотерапии. Я редко использую метаболическую терапию.

Многие прибегают к народной медицине. Как вы к этому относитесь?

Что необходимо знать о народной медицине? Не доказана не только ее польза, но и безопасность. Как правило, женщины начинают принимать все и сразу, надеясь на результат. Повышается нагрузка на печень, так как помимо трав и пищевых продуктов, пациентки принимают лекарственные препараты. Так недалеко и до лекарственного гепатита и аллергии дойти.

Может ли тонкий эндометрий быть нормой для ряда женщин? Например, эндометрий растет только до 6 мм, при этом он состоит из трех слоев, имеет хорошую структуру, что позволяет осуществить перенос.

Необходимо смотреть на параметры. Бывают миниатюрные женщины, и размер матки у них соответствующий. Эндометрий может не дорастать до 10 мм, и, к примеру, 6 мм – это и будет норма. Если биопсия исключает проблемы, то беременность может наступить. Шансы ниже, но они есть. В моей практике минимальная толщина эндометрия, при которой наступала беременность, была 5,8 мм. При этом были исключены все факторы риска, был хороший кровоток. Мы сделали перенос, и беременность наступила.

Нора Хачатуровна большое спасибо за продуктивную беседу!