Ортогнатические операции

Ортогнатические операции (операции по исправлению прикуса и эстетики лица) — комплекс сложных хирургических манипуляций, включающих различные виды перемещения челюстей, пластики мягких тканей, элементы эстетической хирургии. Какие патологии можно исправить такими операциями, как они проводятся и какой результат дают — мы решили в подробностях расспросить у специалиста. Наш собеседник — пластический и челюстно-лицевой хирург, ассистент кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, к.м.н. Александр Витальевич Глушко.

- Александр Витальевич, что такое зубочелюстная аномалия и как часто встречается патология неправильного прикуса?

Образно говоря, зубочелюстная аномалия — это отклонение в развитии челюстей, которое негативно влияет на взаимоотношение зубов между собой и приводит к нарушение прикуса и эстетических параметров лица.

По данным международной статистики около 45% населения имеют аномалию прикуса, характеризующуюся отсутствием или столь незначительным нарушением взаимоотношения челюстей, что её можно скорректировать только ортодонтически. Но тем не менее, от 5% до 15% людей имеют зубочелюстную аномалию, которая характеризуется значительной диспропорцией роста челюстей и для её коррекции необходимо прибегать к комбинированному (ортодонтическому и хирургическому) лечению.

Челюстно-лицевые хирурги занимаются той группой пациентов, у которых аномалия зубочелюстной системы имеет скелетную форму и врачи-ортодонты не в состоянии её исправить самостоятельно с помощью ортодонтического лечения. При этом хотелось бы отметить, что взаимодействие челюстно-лицевого хирурга и врача-ортодонта при лечении таких пациентов должно быть максимальным.

- Неправильный прикус - это врожденная проблема?

В большинстве случаев это так, но не всегда. В действительности этот вопрос более сложный и я бы ответил на него следующим образом.

Согласно современным представлениям, причинами возникновения зубочелюстных аномалии могут быть известные врожденные синдромы, наследственность, влияние окружающей среды, травма, а также опухолевые процессы. Все выше перечисленной может в той или иной степени оказать влияние на рост челюстей и таким образом привести к возникновения зубочелюстной аномалии.

В случае с врожденными пороками все очевидно. Уже на стадии формирования плода, внутриутробно, под действием тех или иных терратогенных факторов происходят генетические «ошибки», что приводит к неправильной закладке органов. В результате на свет появляются дети с расщелиной или другими синдромами. При опухолях в процесс вовлекаются подлежащие ткани, что может приводить к возникновению деформации челюсти. При травме происходит нарушение зон роста челюстей (чаще нижней челюсти) и замедление развития. Даже значительные рубцы челюстно-лицевой области, например после обширного ожога, могут приводить в нарушению развития челюстей.

генетическая направленность?

Но интересно другое. Дело в том, что подавляющее большинство пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в анамнезе не получали значительных травм, не имеют опухолевых процессов и живут в обычной окружающей среде. При этом они отмечают появление диспропорции челюстей в детском или юношеском возрасте. С одной стороны, ребёнок рождается совершенно нормальным, без каких-либо признаков аномалии. С другой стороны, со временем, аномалия челюстей проявляется сама по себе. Поэтому большинство специалистов склоняются к тому, что в возникновении аномалии зубочелюстной системы огромную роль играет генетическая предрасположенность.

Это подтверждается и тем фактом, что в некоторых случаях, родители, которые приводят своих детей на консультацию, сами имеют похожие проблемы с прикусом.

- На какой челюсти (верхней или нижней) чаще всего проявляется аномалия?

Как правило, в развитие аномалии прикуса всегда вовлечены обе челюсти. Например, если одна претерпевает недоразвитие, то другая чрезмерно развивается. Ярким примером является дистальный прикус, когда недоразвитие нижней челюсти и подбородка сочетается с наличием десневой улыбки на верхней челюсти.

Но так происходит не всегда. В некоторых случаях признаки неправильного развития какой-либо челюсти практически или вовсе отсутствуют. В таком случае пациенту проводится перемещение только одной челюсти.

- Какими последствиями сопровождается аномалия зубочелюстной системы?

Конечно же аномалия зубочелюстной системы у каждого отдельно взятого пациента имеет свои особенности. Но если рассматривать в целом, то можно разделить две основные составляющие: эстетические и функциональные.

К эстетическим мы можем отнести следующее: несмыкание губ в покое, постоянно напряженная околоротовая область и подбородок, десневая улыбка, нарушение пропорций лица, скошенный или, наоборот, выраженный подбородок, удлиненная нижняя треть лица, наличие асимметрии лица (особенно в области нижней челюсти), недостаточное развитие средней зоны лица и области скул, также аномалия развития челюстей может сочетаться с горбатым носом (часто при недоразвитии нижней челюсти, так называемый симптом «птичьего лица»).

К функциональным нарушениям можно отнести выраженное стирание зубов вплоть до их потери, нарушение нормальной физиологии мягких тканей полости рта и развитие гингивита, пародонтита и рецессий (в том числе и как следствие длительного ортодонтического лечения и попытки скомпенсировать прикус), вследствие неправильного прикуса присоединяется патология височно-нижнечелюстных суставов (хруст, щелчки или боль в одном или обоих суставах вплоть до возникновения ограничения открывания рта), в некоторых случаях отмечается нарушение дыхания.

- Дыхание? Разве оно как-то связано с прикусом?

Да, конечно. В некоторых, довольно тяжелых случаях, аномалия развития зубочелюстной системы сопровождается нарушением функции внешнего дыхания, что в значительной мере ухудшает качество жизни таких пациентов.

Это связанно с выраженным сужением просвета верхних дыхательных путей вследствие значительного недоразвития нижней челюсти (кстати, подробнее этот вопрос отражен в моей диссертационной работе). Особенно это проявляется на 3-4 десятке жизни человека, когда мышечный тонус начинает ослабевать и во время сна у человека происходит сужение дыхательного пути на уровне носо- и ротоглотки до критического уровня с возникновением эпизодов ночного апноэ сна. Лечение таких пациентов имеет свои особенности и включает проведение функциональной ринохирургии (для улучшения воздухопроводящей функции носа), дистракционного остеогенеза (увеличение длины одной или обеих половин нижней челюсти, иногда верхней), перемещение челюстей с учетом функции внешнего дыхания, окклюзии и эстетики лица.

- Десневая улыбка свидетельствует о неправильном прикусе или не обязательно?

Сама по себе десневая улыбка не является признаком развития зубочелюстной аномалии и её незначительная присутствие может быть вариантом нормы и не требовать никакой коррекции. Но при этом, если наблюдается выраженная десневая улыбка, то это может свидетельствовать о чрезмерном вертикальном развитии верхней челюсти и в составе зубочелюстной патологии. В таком случае, стоит рассмотреть вариант правильного лечения (ортодонтического и хирургического) с учётом всех функционально-эстетических аспектов с коррекцией десневой улыбки.

- А если нет проблем с прикусом, но человек имеет десневую улыбку?

Скорее всего это вариант нормы. При этом такая ситуация может не вписываться в принятые обществом эстетические каноны, хотя антропометрически у данного пациента может быть все условно правильно.

Вы спросите меня — стоит ли и можно ли корректировать такую десневую улыбку?

Мой ответ таков. Технически скорректировать десневую улыбку можно. Но для этого, при наличии у пациента правильного и стабильного прикуса, прийдется провести операцию на двух челюстях: на верхней для того, чтобы избавиться от десневой улыбки, при этом произойдёт её перемещение кверху и измениться взаимоотношение с нижней, а затем на нижней, чтобы поставить её в первоначальное, правильное соотношение с верхней. Если же прикус у пациента неправильный, то я бы посоветовал подойти к вопросу должным образом и получить полное ортодонтическое и хирургическое лечение.

А вот на вопрос стоит-ли это делать мне сложно дать ответ. Здесь каждый пациент сам должен принять решение взвесив все преимущества и риски, о которых он должен получить исчерпывающую информацию на консультации у соответствующего специалиста.

Здесь также нужно принимать во внимание тот факт, что причиной десневой улыбки может быть короткая уздечка верхней губы, короткая верхняя губа, и повышенный тонус мышц. В таком случае её можно скомпенсировать хирургическим вмешательством на мягких тканях губы или с помощью бутулинотерапии.

- Какой оптимальный возраст для проведения ортогнатической операции?

Все определяет выраженность патологии и её влияние на качество жизни пациента.

Общепринято, что наиболее благоприятное время для проведения ортогнатической операции является период после завершения скелетного рост (девочки после 16 лет, мальчики после 18) и до преклонного возраста, когда снижаются репаративные процессы организма. По статистике, подавляющее большинство пациентов входят в возрастную группу от 20 до 30 лет. Именно в этот период у человека полностью сформировано самосознание, они как правило полностью осознают свою проблему (аномалию) и готовы адекватно подойти к лечению.

Но при этом не стоит забывать о сложных клинических случаях, когда речь идёт о детях, о значительном нарушении качества их жизни и, попросту о том, что нет возможности ждать окончания роста организма. Здесь на помощь приходят коллеги из "детства" и правила игры немного меняются. Детские челюстно-лицевые хирурги оперируют и подростков, и маленьких детей, и младенцев. За что им выражаю огромное восхищение! Это отдельный хирургический мир, со своими правилами, законами и сложностями.

- Зачем ставят брекеты на предварительном лечении перед операцией?

Зубочелюстная аномалия — это не только нарушение размеров и соотношения челюстей, но и неправильное расположение зубов на каждой из них.

Для достижения хорошего и стабильного результата операции, необходимо создать максимальные контакты между зубами верхней и нижней челюсти правильно их расположив друг относительно друга, в зубных рядах. Именно эту задачу и ставит перед собой врач-ортодонт на подготовительном этапе ортодонтического лечения.

- Расскажите в чем заключается связь врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга?

Патологию прикуса можно разделить на зубоальвеолярную и скелетную. И если в первом случае достаточно только ортодонтического лечения, то во втором практически всегда неизбежно проведение ортогнатической операции.

Нередко пациенты обращаются по поводу нарушения прикуса к врачу-ортодонту не подозревая о том, что у него имеется аномалия зубочелюстной системы, которая требует комплексного подхода к лечению. Именно отсюда начинается взаимодействие врача-ортодонта и хирурга. Оценив клиническую ситуацию, возможности ортодонтии и особенности строения зубочелюстной системы, врач-ортодонт принимает очень важное решение — можно-ли обойтись в данном случае только ортодонтическим лечением или же необходимо прибегнуть к комбинированному, ортодонтическому и хирургическому лечению. После этого пациенту разъясняются плюсы комбинированного лечения, особенности ортодонтического подготовки и он направляется к хирургу. В свою очередь я, как хирург, также оцениваю клиническую картину, особенности строения зубочелюстной системы и возможности хирургии. Доступно разъясняю пациенту о всех плюсах и минусах и рисках данного вида лечения.

После этого, я согласовываю план лечения с врачом-ортодонтом и начинается лечение.

В целом, роль врача-ортодонта в лечении зубочелюстных аномалий просто огромна. В конечном счете результат будет зависеть не только от хирургического этапа, но и от ортодонтического.

Немного о печальном. К сожалению, все еще есть врачи-ортодонты, которые не имеют понятия о ортогнатической хирургии или по каким-то причинам отрицают её. Из-за этого пациенты годами носят брекеты, которые не дают нужного результата, а тем временем происходит нарушение физиологии пародонта и возникновение рецессий, пациенты становятся психолабильными и нередко сперва негативно настроены на предлагаемое им комбинированное лечение, вновь включающее в себя ортодонтическое лечение.

- В чем заключается подготовка к ортогнатической операции?

После того как пациент прошел ортодонтическую подготовку к ортогнатической операции, он переходит к хирургу, который занимается планирование хирургического этапа.

Планирование ортогнастической операции включает в себя целый комплекс манипуляций: антропометрический анализ лица пациента с учетом пропорций и эстетических параметров, планирование скелетных перемещений в специальной программе, анализ данных компьютерной томографии (измерение пропорция и симметрии, локализация нервов, планирование линий остеотомии челюстей), зуботехническая часть (изготовление гипсовых моделей и их перенос в артикулятор для имитации истинного соотношения челюстей, «хирургия моделей» с учетом запланированных перемещений и изготовлением специальных позиционеров, которые будут использованы в ходе операции на челюстях).

Таким образом, хочется подчеркнуть, что планирование ортогнатической операции — это очень важный этап, при котором от хирурга зависит течение и исход операции.

- Нужно ли удалять какие-то зубы на этапе подготовки?

Да, зубы мудрости. Это проводится по ортодонтическим и хирургическим показаниям. Иногда их отсутствие облегчает или даже необходимо для работы врача-ортодонта и они сами направляют пациентов на удаление восьмых зубов до начала ортодонтического лечения. Для хирургии это важно по двум причинам: если на верхней челюсти линия остеотомии (распила) может проходить через области расположения восьмого зуба, то на нижней челюсти линия остеотомии всегда проходит через восьмой зуб. Поэтому в плановом порядке за 2-3 месяца до операции проводится удаление всех восьмых зубы.

- Как проходит ортогнатическая операция?

Пациента госпитализируют в стационар клиники, где он подготавливается к операции. Сам операция проводится в условиях полноценной операционной под эндотрахеальным наркозом. Все манипуляции проводятся через полость рта и снаружи нет ни разрезов, ни проколов. Техническая часть операции проводится инструментами специально созданными для различных этапов ортогнатической операции (наборы для перемещения верхней и нижней челюстей). После перемещения челюсти жестко фиксируются. Раны ушиваются и пациент переводится в палату интенсивной терапии для персонального наблюдения.

- Чем Вы закрепляете перемещенные челюсти?

Для этого используются пластины и винты из специального очищенного медицинского титана. Они остаются на всю жизнь. Но при желании через год после операции все металлоконструкции могут быть удалены.

- Насколько велика операционная бригада при ортогнастических операциях?

Оптимальный состав — хирург и два ассистента или 6 рук. Ассистируют врачи-ординаторы или аспиранты. Помимо этого, в операции участвуют операционные сестры и бригада анестезиологов.

- Как долго длится операция?

Все зависит от объёма хирургического вмешательства. Ортогнатическая операция понятие собирательное. Здесь речь может идти о перемещении только одной нижней челюсти, а может о сегментарной остетомии верхней челюсти (её отделение и разделение на несколько фрагментов), перемещении нижней челюсти, подбородочного отдела и скуловых костей. Как вы понимаете — разница колоссальная. Более того, по ходу операции, наряду с перемещением челюстей, выполняются различные хирургические приемы (пластика перегородки носа, ушивание основания носа, иссечение фрагментов челюстей и т.д.), что также затрачивает временной ресурс. Но в среднем, перемещение обеих челюстей и подбородочного отдела (наиболее частый объём операции) занимает около 4-5 часов.

- Много ли крови теряет пациент во время таких масштабных операций?

Кровопотеря - 100 мл.

Для многих это покажется удивительным, но при проведении ортогнатической операции, потеря крови не превышает 100 мл. Столь низкая кровопотеря достигается за счет хорошо отработанной техники проведения операции, правильно подобранного инструментария, слаженности работы операционной бригады и, конечно же, высокого профессионализма нашей анестезиологической службы.

- Как долго проводит пациент в стационаре после операции?

Примерно семь-десять дней. В этот период ему делают перевязки, он получает противовоспалительную и антибактериальную терапию. Питается пациент жидкой пищей и, конечно же, у него есть ряд ограничений. Уже с 3-5 дня после операции пациент направляется к врачу-ортодонту для начала послеоперационного ортодонтического ведения.

Вообще, послеоперационное ведение пациентов после ортогнатических операций — заключительный, но весьма важный этап. Если, скажем, прооперировать пациента и отправить его домой без какого-либо наблюдения, то, думаю, практически в 50% случаев возникнут определенные проблемы. Поэтому, после выписки я назначаю частые повторные визиты своим пациентам. Необходимо контролировать вновь созданное соотношение челюстей (прикус).

- Какие бывают осложнения при таких операциях?

Отмечу, что при правильной подготовке, техники выполнения операции и послеоперационного ведения, осложнения встречаются очень редко.

Тем не менее. Пожалуй, одно из самых распространенных осложнений касается технической части операции — это разрыв нижнечелюстного нерва. Возникает при проведении остеотомии нижней челюсти. Данный нерв (левый и правый) идет в толще ветви и тела нижней челюсти и он всегда обнажается при проведении её перемещения. К сожалению, в зависимости от особенностей анатомии челюсти всегда есть риск его повреждения и полного пересечения. Нерв чувствительный, поэтому от его разрыва не страдает мимическая мускулатура и на лице это никак не проявляется, лишь частичное выпадение чувствительности в области нижней губы.

Также к осложнениям можно отнести различные деформации в результате неправильной остеотомии и неудовлетворительной фиксации, рецидив, кровотечение и воспаление.

- Какие рекомендации и ограничения существуют на послеоперационный период?

Первую неделю пациент питается только жидкой пищей (детское питание, соки, бульон). Для улучшения восстановления можно назначить комплекс витаминов и проводить физиотерапию. В раннем послеоперационном периоде пациенту нельзя заниматься физической активностью. Примерно месяц нельзя ходить в тренажерный зал, в бассейн и т.д. По истечению указанного периода, ограничения снимаются.

При госпитализации мы выдаем пациенту памятку, где описано много волнующих их вопросов и правила поведения после операции.

Александр Витальевич, спасибо за интересную беседу! Вы раскрыли нам не только все многообразие возможностей ортогнатической хирургии, но и рассказали очень много полезных нюансов, которые может передать только врач.