Поясничная симпатэктомия

Однако, у ряда пациентов консервативные методы не помогают, а потоотделение настолько сильное, что мириться с ним нет сил. Мы расспросили у специалиста центра лечения гипергидроза хирурга Кузьмичева Владимира Александровича о том, что делать таким пациентам, у которых постоянно мокрые ноги и пот буквально стекает каплями.

- Что делать людям с сильной потливостью ног, если не помогают консервативные методы лечения?

Лечение данного вида потливости довольно сложное, но к счастью, таких пациентов не так много. Вообще изолированная потливость ног чрезвычайно редкое состояние и если она впервые возникла в зрелом и пожилом возрасте – необходимо искать ее причину.

Причина потливости ног

Чаще всего причиной является проявление различных вариантов периферической нейропатии, часто диабетической. В этом случае, в первую очередь таким пациентом должен заниматься врач-невролог или эндокринолог. Другое дело, если потливость ног возникла в детстве или в молодом возрасте и сочетается с другими локализациями гипергидроза – чаще всего с потливостью ладоней или подмышек.
В этом случае мы имеем дело с первичным гипергидрозом и лечение проводится по устоявшимся правилам – ионофорез, ботулотоксины, концентрированные антиперспиранты или операция.

Следует отметить, что из обращающихся к нам пациентов с пальмарно-плантарным гипергидрозом, т.е. с потливостью ладоней и стоп подавляющее большинство на первое место ставят потливость ладоней, и лишь незначительная часть обращает также внимание на ноги. Также как при потливости ладоней – единственным методом позволяющим добиться излечения при резистентных состояниях является операция, и если при потливости ладоней это хорошо известная эндоскопическая торакальная симпатэктомия, то при потливости стоп – это относительно новый метод – эндоскопическая поясничная симпатэктомия.

- Расскажите, что это за операция «поясничная симпатэктомия»?

Поясничная симпатэктомия — это операция по резекции или клипированию ганглиев симпатического нервного ствола в поясничном отделе. Данная операция хорошо известна хирургам и использовалась довольно широко при лечении патологии сосудов нижних конечностей, атеросклеротической и диабетической гангрене, тробоангиите, а также при болевых посттравматических состояниях, так называемом комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС). В связи с относительно высоком травматизме данной операции, ее длительное время не использовали для лечения гипергидроза ног, но вот уже более 10 лет как она вошла в арсенал специалистов.

- Как давно хирурги практикуют эту операцию?

На самом деле операции на поясничном отделе симпатического ствола специалисты выполняют уже довольно продолжительное время, ведь первое подобное вмешательство в отношении решения проблем с пораженными конечностями проводилось еще в 1921 году. Со временем техника операции совершенствовалась, и в последующие годы область применения расширила свои границы — поясничная симпатэктомия стала использоваться при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.

- В чем заключается суть операции и какие результаты она дает в случае с гипергидрозом?

Поясничная симпатэктомия предполагает пересечение или клипирование (наложение клипс) симпатических стволов. Целью операции является снижение сосудосуживающего влияния симпатической нервной системы на кровеносные сосуды и их расширение. Задача хирурга — остановить потоотделение путем прерывания симпатической иннервации ног. Хирургическое решение проблемы приведет к тому, что у пациента прекратится обильное потоотделение ног и он больше не будет испытывать дискомфорта.

  - Операция показана ведь только в тяжелых ситуациях, при крайней стадии гипергидроза?

Совершенно верно. Лечь на операционный стол все специалисты рекомендуют лишь после того, как были опробованы консервативные, в том числе инъекционные методы лечения.
Речь о медицинских антиперспирантах для ног (не путать с дезодорантами), процедурой ионофореза, инъекциями ботулотоксина типа А. Однако, в том случае, если все эти препараты и процедуры оказались бессильными, а жить с такой проблемой не представляется возможным, то операция станет эффективным методом в борьбе за качество жизни.

- Насколько поясничная симпатэктомия травматична?

Раньше операция считалась очень травматичной, так как разрезы, через которые осуществлялось удаление ганглий, были большими, пересекались косые мышцы живота, что потенциально могло привести даже к развитию послеоперационных грыж. Сегодня операцию можно выполнить эндоскопически, при этом это может быть один 3-4 см разрез, либо операция может быть сделана через три небольших доступа по 1см и два по 0,5 см., можно сказать проколам, благодаря тому, что мы используем эндоскопическую высокоточную технику. В связи с малым травматизмом операция переносится довольно легко, в стационаре после операции пациенту достаточно оставаться 1-2 дня.

Противопоказания к оперативному лечению потливости ног

- Какие существуют противопоказания ?

К основным противопоказаниям относят общие нарушения здоровья, поскольку поясничная операция по поводу ступневого гипергидроза является операцией качества жизни. Пациент в момент операции должен быть абсолютно здоров. Относительным противопоказанием является избыточный вес – при избыточном весе проведение операции может быть затруднено т.к. симпатический ствол слева находится в паракавальной клетчатке, а слева - в парааортальной. Поэтому при ожирении могут быть трудности в его обнаружении. Проблемой может быть и обнаружение ствола при перенесенном забрюшинном лимфадените. Невозможно проведение поясничной эндоскопической симпатэктомии, если пациенту уже выполнялось вмешательство на забрюшинном пространстве – к таким операциям относят ретроперитонеальные операции на почках и мочеточниках и некоторые операции по поводу грыж.

- Какие побочные эффекты наблюдаются?

В первые часы после операции – может быть чувство вздутия живота, умеренно выраженные боли в области операции. Это скорее не побочный эффект, а последствие собственно эндоскопического доступа. Основным побочным проявлением операции, также как и после эндоскопической торакальной симпатэктомии по поводу потливости ладоней, является компенсаторный гипергидроз, т.е. усиление потливости в области туловища. К счастью, при поясничной симпатэктомии сверхсильный гипергидроз туловища встречается довольно редко.
Специфическим для поясничной симпатэктомии и довольно неприятным побочным проявлением является постсимпатэктомическая нейропатия. Она чаще всего проявляется в виде парестезий или болей в области ног и поясницы. Как правило требуется лечение анальгетиками из группы НПВС. Болевой синдром начинается через 5-7 дней после операции и может сохраняться 2-3 недели, редко дольше. Генез данного синдрома не совсем ясен и хирурги в настоящее время ведут работу по выявлению его причины и способам его снижения. Частота данного состояния по данным разных авторов варьирует от 15 до 30%, в столь большом расхождении очевидно имеет значение точность регистрации данного состояния.

- Правда ли, что поясничная симпатэктомия у мужчин может привести к нарушению потенции?

Многие пациенты мужского пола опасаются, что после поясничной симпатэктомии может развиться эректильная дисфункция. Эта информация основана на опыте проведения открытых (не эндоскопических) операций у пациентов с атеросклерозом. Следует отметить, что ранее считалось, что симпатэктомия должна быть максимально полной от L1 до L4, т.е. полностью. Наверное в такой ситуации, это и было возможным, хотя мне представляется, что могут быть и другие объяснения – а самое главное, пациенты скорее всего и до операции имели проблемы. Опыт многих хирургов имеющих опыт вмешательств на поясничном симпатическом стволе при ступневом гипергидрозе показывает, что ограниченное воздействие на уровне L3-L4 никаким образом не воздействует на потенцию.

- Обратима ли эта операция?

Если специалист использует способ клипирования симпатического ствола, а не пересечения, то в случае возникновения побочных эффектов, можно удалить клипсы (разжать их и извлечь). Организм имеет шанс вернуть исходное состояние, если компенсаторный гипергидроз чрезмерен. Использование специального слинга на клипсе позволяет практически в амбулаторных условиях удалить клипсу, не производя большого хирургического вмешательства. Но в том случае, если хирург пересекает ганглии, операция не обратима.

Спасибо за интересную беседу!