Плод как пациент. Современные возможности УЗИ 3D/4D

Обзоры
01 Февраля 2018 0 443
(Голосов: 44, Рейтинг: 4)

Рассказывает Воеводин Сергей Михайлович – врач УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии, педиатрии и лучевой диагностике, д.м.н, профессор.

Воеводин Сергей Михайлович

Современное акушерство, в отличие от классического, существование которого насчитывает уже более тысячи лет, стало уделять особое внимание плоду. Для врача акушера-гинеколога плод стал таким же пациентом, как и мать. Это произошло благодаря внедрению визуальной медицины, или визуальных методов диагностики.

Революция в данном вопросе была осуществлена благодаря появлению в конце прошлого века ультразвука. Впервые врачи смогли увидеть развитие и рост плода. Ультразвук стал не только неотъемлемой частью акушерского обследования в оценке состояния плода и развития его органов, но также предметом изучение плода в целом. Стоит отметить, что до его появления такой возможности просто не было.  

На текущий момент доступны следующие методы визуальной диагностики: рентген, компьютерная томография, изотопные исследования, ультразвуковой скрининг плода и магнитно-резонансная томография. В акушерстве наиболее часто используются последние два метода. МРТ принадлежит узкая специализация. Так, в I триместре этот метод исследования не используется, а во II триместре МРТ уступает ультразвуку.

Отношение к плоду как к пациенту нашло свое выражение в том, что нашим государством были приняты законодательные акты и проведен ряд мероприятий по данному вопросу. За последние десятилетия на всей территории Российской Федерации открыты десятки новых перинатальных центров. Появились специализированные детские хирургические отделения, которые могут оказать высокотехнологичную помощь. В большинстве субъектов РФ организованы детские реабилитационные центры. В акушерстве и гинекологии приоритет отдается высоким технологиям, которые зачастую не уступают военным, а иногда и превосходят их. Беременная женщина стала предметом особой заботы государства. Получила развитие эндоскопическая хирургия в неонатальном периоде. Внедрена фетальная (плодовая) хирургия. Внедряются и реализуются новые проекты в здравоохранении, направленные на охрану здоровья матери и ребенка.

Пациентами перинатальной медицины являются плод и новорожденный. При этом плод представляет собой достаточно сложный объект для лечения и монитотринга. Доля результатов визуальной диагностики в формировании клинического диагноза составляет от 70% до 100%. Иногда без использования таких визуальных методов диагности как МРТ или ультразвук невозможно ничего предпринять в отношении плода. И, конечно, к этим методам в акушерстве предъявляются особые требования. К ним относятся: безопасность, мобильность, терминологическая ясность, объективность, качество, быстрота и доступность. В большей степени этим требованиям соответствует ультразвук.

Сроки, когда необходимо проводить ультразвуковое исследование, достаточно хорошо изучены. Они соответствуют начальным этапам манифестации различных пороков и заболеваний, которые встречаются у плода. Первое ультразвуковое исследование проводится на 11-14 неделях беременности. На этом этапе осуществляется скрининг I триместра, дается оценка развитию внутренних органов плода с целью выявления грубых, несовместимых с жизнью, пороков развития. Следующее ультразвуковое исследование проводится на 19-21 неделях беременности. Исследование на указанных сроках позволяет выявить до 95% пороков развития.

Большинство пороков начинают проявлять себя именно к середине беременности. Своевременная диагностика дает возможность выстроить дальнейшую тактику ее ведения. Время третьего скринга приходится на 30-34 недели. На данном этапе ультразвуковое исследование направлено не на выявление пороков развития, а на оценку общей акушерской ситуации, диагностику задержки развития плода, нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод».

Частота встречаемости врожденных пороков развития колеблется от 1 на 33 родившихся до 1 на 100 родившихся детей. ВПР занимают второе место в структуре перинатальных потерь, перинатальной смертности. При этом хромосомные аберрации составляют 6%, генетические мутации – 25%, тератогенные или вредные факторы внешней среды - порядка 10% и более 50% случаев ВПР на современном этапе до сих пор остаются неизвестными.

Впрочем, факторы, влияющие на возникновение врожденных пороков развития плода известны.

К ним относятся:

  • генетическая предрасположенность;
  • возраст родителей;
  • вредные привычки матери;
  • инфекции;
  • прием медикаментов;
  • эмоциональные потрясения;
  • плохая экология и смена климата.

Система диагностики и оказания помощи не останавливается на текущем этапе, а наоборот активно продолжает свое развитие. К примеру, согласно результатам многих зарубежных и отечественных специалистов, чувствительность пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков сердца у плода при условии проведения скрининговых ультразвуковых исследований может достигать 80-90%. Двадцать лет тому назад подобный результат казался немыслимым. Современная технология трехмерного звука позволяет реконструировать крупные сосуды, клапаны и камеры сердца. Это дает возможность спланировать лечение и оказать своевременную помощь новорожденному.

Записаться на прием:

Фетальная медицина, исследования и лечение плода ставят сложную задачу перед специалистами. Рассмотрим на нескольких примерах, как осуществляется помощь.

В середине беременности возможно диагностировать атрезию 12-перстной кишки. Частота аномалии составляет 1:10 000 живорожденных. Основой диагностики здесь выступает выявление «двойного пузыря». Он представляет собой расширенный желудок 12-перстной кишки, расположенной справа от желудка. В 20% случаев атрезия 12-перстной кишки свидетельствует о болезни Дауна, что значительно ухудшает прогноз для ребенка. При этом обязательным является кариотипирование - оценка хромосом плода. Современная детская неонатальная хирургия может достаточно успешно справиться с этим заболеванием. Все зависит от его типа и особенностей. Подобные проблемы выявляются в крупных специализированных центрах, экспертами с большим опытом и хорошей подготовкой. Здесь также немаловажную роль играет генетическая оценка.

При пороках развития почек часто встречается обструктивная уропатия (гидронефроз). Она представляет собой задержку движения мочи по путям мочевыделительной системы. Гидронефроз может быть односторонним и двухсторонним. Имеет три стадии развития. Частота гидронефроза составляет от 1% до 5.4% всей детской популяции. При нормальном кариотипе и успешной операции после родов прогноз для ребенка - благоприятный.

Бывают ситуации, в которых специалисты бессильны. Таким примером служит поликистоз почек десткого типа – двухстороннее увеличение почек из-за множества мелких кист, заменяющих ткань. В данном случае почки есть, но они не функционируют. Встречается подобный порок от 1:5000 до 1:30 000 живых новорожденных. Лечение не даст результатов, спасти ребенка невозможно.

Примером очень серьезной диагностической дилеммы служат грыжи передней брюшной стенки – омфалоцеле и гастрошизис. Они отличаются наличием и отсутствием брюшины и оболочек, покрывающих кишечник. Гастрошизис почти всегда является единственным пороком, эффективность хирургического лечения после родов приближается к 100%. Совершенно иная ситуация возникает при омфалоцеле. Оно редко бывает изолированным, а хирургическое лечение эффективным. Прогноз при наличии подобной грыжи не всегда является благоприятным.

На сегодняшний день трехмерные ультразвуковые исследования вышли на один уровень с рентгенологическими исследованиями, а также магнитно-резонансной и компьютерной томографией. Шаг сканирования при 3D/4D эхографии составляет от 0.5 мм, осуществляется точное послойное сканирование и сканирование в произвольной плоскости.

Записаться на прием:

Кроме всего прочего, трехмерная эхография позволяет получить объемные изображения лица плода в различные сроки гестации: с 11 по 23 неделю – анатомия (статика), с 27 по 36 неделю – мимика (эмоции).

Лицо плода в I триместре 11-12 недели

Использование 3D/4D технологии позволяет визуализировать:

  • нос;
  • глаза;
  • уши;
  • верхнюю и нижнюю губы;
  • твердое небо;
  • подбородок;
  • скулы.

В первом триместре уже можно диагностировать пороки развития коры головного мозга: макрогирия, микрогирия, гипоплазия островной доли, субэпендимальные кисты, утолщение мозолистого тела. Пороки развития коры резко ухудшают прогноз психического и моторного развития. Лечение в данном случае неэффективно.

Варианты использования цветового картирования для дифференциальной диагностики пороков мозга:

  • артериовенозная мальформация;
  • гипоплазия мозолистого тела;
  • арахноидальная киста.

Прогноз зависит от многих факторов. В основе прогноза – пороки развития головного мозга.

Группы пороков ЦНС в зависимости от прогноза

I группа – абсолютно неблагоприятный прогноз:

  • анэнцефалия, акрания, экзенцефалия, инионцефалия;
  • голопрозэнцефалия; ГЦ до 20 недель манифестации;
  • множественные очаговые некрозы паренхимы головного мозга;
  • все глобальные пороки развития коры и их сочетание с другими пороками;
  • сочетание пороков развития лица с пороками развития ЦНС.

II группа – относительно благоприятный прогноз:

  • односторонняя порэнцефалия; артерио-венозные мальформации;
  • обтурационная ГЦ; односторонние перивентрикулярные лейкомаляции;
  • изолированные варианты дисплазии мозжечка.

III группа – благоприятный прогноз:

  • дисплазия одного из полушарий мозжечка; односторонняя ГЦ;
  • изолированная полная агенезия мозолистого тела;
  • изолированная гипоплазия мозолистого тела;
  • внутренняя постгеморрагическая ГЦ (без признаков повреждения паренхимы);
  • субэпендимальные кровоизлияния;
  • кисты сосудистого сплетения небольших размеров;
  • арахноидальные кисты без признаков активного роста или размерами <1.5 см.

Порок развития центральной нервной системы не является приговором в современной медицине.

Гидроцефалия плода с возможным благоприятным прогнозом:

  • отсутствие задержки развития плода;
  • отсутствие аномалий развития других систем;
  • ясная причина гидроцефалии;
  • адекватное гестационному возрасту развитие коры и других мозговых структур;
  • отсутствие в паренхиме могза локальных очагов некроза или кальцификатов.

Одним из преимуществ современных 3D/4D технологий является выраженное улучшение качества визуализации плода, что лежит в основе лечения многих болезней (примеры ниже).

Гемолитическая болезнь у плода

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – иммунный конфликт организма матери и плода. Организм матери синтезирует антитела в ответ на чужеродные для него эритроцитарные антигены плода. При эхографии особое внимание должно уделяться выявлению признаков гемолитической болезни и допплерометрическая оценка кровотока. Поскольку не имеется данных о сравнительной рандомизированной оценке этих двух видов исследования, их следует выполнять и оценивать комплексно.

Фета-фетальный трансфузионный синдром

  • 1.7% – 6.9% среди всех многоплодных беременностей;
  • 8% – 15% среди монохориальных двоен;
  • Интранатальная и перинатальная смертность в отсутствии лечения ФФТС составляет 70%-100%;
  • У 50% выживших детей развивается неврологическая патология (без проведения оперативного лечения).

Диагностика ФФТС:

  • Многоводие у плода реципиента (максимальный вертикальный карман АЖ >8 см).
  • Маловодие у плода донора (максимальный вертикальный карман АЖ <2 см).

Стадии ФФТС (Ruben Quintero)

I стадия – разница в количестве амниотической жидкости (МВК <2 см, >8 см).

II стадия – разница в количестве амниотической жидкости, мочевой пузырь у плода-донора не определяется.

III стадия – нарушение фетоплацентарного кровотока по данным допплерометрии.

IV стадия – генерализованный отек плода.

V стадия – гибель одного плода.

Лечение ФФТС

  • Амниоредукция.
  • Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты.

Единственным патогеническим методом лечения является селективная лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. Впервые метод был описан в 1990 году De Lia at al. Оперативное лечение проводится с момента диагностики, 16-27 недель беременности.

Кисть и стопа плода 28 недель

При обнаружении порока развития у плода крайне важно для прогноза исключить пороки других органов и систем. Очень важен осмотр дистальных отделов рук и ног. 3D/4D технологии позволяют качественно оценить развитие мелких суставов.

Как в любой сфере, в ультрадиагностике существуют проблемы, но они решаются в процессе образования и оказания медицинской помощи.

Проблемы стандартов и терминологии в ультразвуковой диагностике:

  • Отсутствие отечественных стандартов используемых терминов на территории РФ.
  • Отсутствие стандартов на проведение многих современных исследований (3D/4D узи, МРТ у плодов и новорожденных).
  • Широкое использование взаимоисключающих друг друга методических приемов, даже в пределах одного метода, как отечественных школ, так и зарубежных.
  • Особое значение в реализации имеет всеобъемлющее использование высокотехнологических методов диагностики и визуальной поддержки при проведении лечения, особенно 3D/4D эхографии.

«Международная клиника гемостаза. Центр фетальной медицины». Ежедневно с 7:30 до 20:00. Москва, м. Арбатская, Большой Афанасьевский переулок, 22.

+7 (495) 691-0439
+7 (495) 632-0117

www.gemostaz.ru

Записаться на прием:


Связанные специалисты
Связанные статьи

Оставить комментарий без регистрации:


Главная тема
  • Лазерное омоложение влагалища
    Гинекология

    Лазерное омоложение влагалища

    Сегодня мы поговорим об интимном вульво-вагинальном лазерном омоложении. Наш эксперт – доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог Баймурадова Седа. Лазерное омоложение влагалища эффективно при 1, 2 и начальной 3 степени опущения органов малого таза. При 4-ой стадии ставится диагноз «выпадение...

    (Голосов: 45, Рейтинг: 3)
Главная тема
  • Лазерное омоложение влагалища
    Гинекология

    Лазерное омоложение влагалища

    Сегодня мы поговорим об интимном вульво-вагинальном лазерном омоложении. Наш эксперт – доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог Баймурадова Седа. Лазерное омоложение влагалища эффективно при 1, 2 и начальной 3 степени опущения органов малого таза. При 4-ой стадии ставится диагноз «выпадение...

    (Голосов: 45, Рейтинг: 3)