Роды без сюрпризов. Сергей Воеводин

Обзоры
15 Января 2017 0 217
(Голосов: 84, Рейтинг: 3.82)

Рассказывает Воеводин Сергей Михайлович – врач УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии, педиатрии и лучевой диагностике, д.м.н, профессор.

Воеводин Сергей Михайлович

Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой совершенно новую, прогрессивную технологию лечения бесплодия. Несмотря на все плюсы, она не исключает возможность развития хромосомных, генетических и других заболеваний плода. Выявить их можно с помощью пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика включает в себя широкий спектр методов: кордоцентез, скрининг материнских сывороточных факторов, биопсию хориона, фетоскопию, ультразвуковой скрининг плода, кариотипирование, молекулярно-генетические методы, сортинг фетальных клеток, плацентоцентез, магнитно-резонансную томографию и амниоцентез. Несмотря на то, что перечисленные методы относятся к различным областям медицины, связывает их одна общая цель – рождение здорового ребенка.

Особая роль здесь отводится методам визуальной диагностики – МРТ и ультразвуку. Они требуют от врача серьезной подготовки и глубокого знания вопроса. Стоит также отметить пренатальный скрининг. Это разновидность массового комплексного медицинского обследования (лабораторного и ультразвукового), направленного на выявление группы риска по развитию пороков плода во время беременности. Проведение пренатального скрининга во время ЭКО также актуально, как и в случае беременности, наступившей естественным способом.

В Российской Федерации пренатальный скрининг назначается всем беременным женщинам. Его проведение регламентировано Приказом Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Данный Приказ четко отвечает на все вопросы, связанные с юридической стороной метода исследования. В 2016 году в Санкт-Петербурге на I съезде Ассоциации специалистов медицины плода было подчеркнуто, что ранняя пренатальная диагностика в нашей стране позволяет охватить порядка 78% от общего количества всех беременных женщин. Это достаточно серьезное достижение, особенно если сравнивать его с результатами других стран за последние 3-4 года. Также стоит отметить, что количество кабинетов этого профиля и специалистов УЗИ выросло в полтора раза за последние два года.

История вопроса пренатального скрининга уходит корнями в 1970-е годы, когда впервые было принято решение о выделении групп риска у женщин, рожавших после 35 лет. Тогда с помощью неинвазивных методов в первом триместре удавалось диагностировать до 35% плодов с синдромом Дауна. Позднее, с внедрением новых методик скрининга, диагностическая точность увеличилась до 60%. Появляющиеся новые методики увеличивают диагностическую точность тестов до 92-99%. В настоящее время комбинированный скрининг дает возможность почти в 90% случаев рассчитать риск развития таких аномалий, как трисомия по 21, 13, 18 парах хромосом, spina bifida и анэнцефалия. Это является доказательством того, что современная медицина значительно продвинулась в вопросах диагностики патологических заболеваний плода.

Записаться на прием:

Стоит разделить понятие хромосомных генетических заболеваний от пороков развития плода. Зачастую пороки развития не связаны с хромосомами, либо с генетическими отклонениями, и не всегда могут быть диагностированы при помощи генетических методов. На помощь приходят визуальные методы диагностики. Они в значительно большей степени могут выявить именно анатомические отклонения в развитии. Так, в 1998 году в России был принят один из первых серьезных приказов, посвященный мониторингу врожденных пороков развития (ВПР). Это был Приказ от 10.09.1998 №268 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей». Основные методы диагностики ВПР были разделены на две группы. В первую группу вошли визуальные методы (УЗИ, МРТ, фетоскопия и др.), а во вторую - клинико-генетические методы (кариотипирование, молекулярно-генетические методы и др.).

Сейчас есть четкое представление о том, что должно входить в первый и второй скрининги, направленные на выявление ВПР.

Содержание программы скрининга I триместра. Ульразвуковое исследование

В соответствии с общепринятым алгоритмом, ультразвуковое исследование проводится на сроках 11-14 недель беременности. При ультразвуковом исследовании плода до 14 недель осуществляется поиск анатомо-физиологических маркеров анеуплоидий (частых хромосомных заболеваний у плода) для уточнения группы риска:

  • копчико-теменной размер;
  • толщина воротникового пространства;
  • наличие носовой кости;
  • частота сердечных сокращений;
  • отдельные допплерометрические параметры и др.

УЗИ позволяет диагностиовать ряд грубых пороков развития уже в I-ом триместре: анэнцефалию, экзенцефалию, алобарную голопрозенцефалию, иниоэнцефалию, черепно-мозговые грыжи, некоторые спинномозговые грыжи, гастрошизис, омфалоцеле и др.

Содержание программы скрининга I триместра. Биохимическое исследование

Биохимический скрининг проводится одновременно с ультразвуковым в первом триместре на сроках 11-13,6 недель беременности и включает определение концентрации свободной субъединицы β-ХГЧ и РРАР-А белка в сыворотке крови беременной женщины.

Данные, которые учитываются в статистических расчетах программ перинатального риска:

  • возраст матери;
  • срок беременности;
  • вес тела;
  • этническая принадлежность;
  • курение;
  • заболевание диабетом;
  • количество плодов;
  • наступление беременности в результате экстракорпорального оплодотворения;
  • данные первого скринингового УЗИ (срок беременности, величина шейной складки (NT), копчико-теменной размер, бипариентальный размер);
  • показатели сывороточных маркеров: ассоциируемый с беременностью протеин А и свободный β-ХГЧ.

Данные расчетов программ используются клиническим генетиком для определения группы риска и рекомендаций по дальнейшей тактике ведения беременности и по использованию возможных инвазивных исследований (биопсии хориона, амницентеза и др.).

Трехмерная объемная 3D/4D эхография показала существенный прогресс в возможностях исследования плода и совершила революцию в визуальном представлении исследований. Анатомические особенности развития эмбриона можно фиксировать каждые 4 дня, что сравнимо с достаточно серьезными микроскопическими исследованиями, которые осуществляются in vivo, не представляя никакой опасности для плода. Трехмерный ультразвук способен за несколько долей секунд отсканировать эмбрион, а затем создать визуальный ряд на основе полученной информации с помощью специальных виртуальных программ, аналогичный тому, что можно наблюдать в режиме реального времени. Использование виртуального исследования позволяет добиться снижения экспозиции ультразвука на эмбрион в тысячи раз.

С помощью специальных программ 3D/4D скрининга можно проводить оценку развития отдельных структур эмбриона. К примеру, на 8-11 неделе проводится общее обследование. При использовании мультислайзного режима на 8 неделе видны верхняя губа и верхняя челюсть. На 11 неделе используется 4-х полостной режим. На 11-12 неделе развития эмбриона исследуется сердце, исключая грубые пороки. Используется режим цветового допплеровского картирования (ЦДК). Просматриваются крупные сосуды сердца. Четырехмерный срез показывает предсердно-желудочковые потоки. 3D/4D мультислайзный режим выстраивает изображение.

Преимущества 3D/4D диагностики неоспоримы. Без использования трехмерной технологии полноценного звукового исследования быть не может.

Записаться на прием:

Преимущества использования объемного УЗИ по сравнению с двухмерным в I-ом триместре беременности:

  • Естественная визуализация нормальной внешности или патологических анатомических изменений тела плода (лица, туловища, конечностей, суставов и т.д.).
  • Надежность и точность в определении размеров и объемов исследуемых объектов.
  • Возможность уменьшения экспозиции ультразвукового воздействия на плод в начале беременности при использовании метода экологического ультразвука (трансвагинальной эхографии).
  • Более точное и аппаратно контролируемое получение плоскостей и изображений внутренних и внешних частей исследуемого объекта, особенно малой величины.
  • Субъективизм на всех этапах обследования.
  • Цифровое архивирование с возможностью подачи на расстояние визуальной информации для последующей экспертной медицинской оценки.
  • Возможность развития новых стандартов в ранней пренатальной диагностике и профилактике рождения детей с врожденными дефектами, не поддающимися адекватной медицинской коррекции.

Второй скрининг позволяет диагностировать более 95% пороков развития. Как правило, он не содержит гормональных тестов, исключения составляют только беременные женщины, которые не прошли гормональный скрининг в I триместре.

Содержание программы скрининга II триместра

В группе беременных после ЭКО в рамках скрининга особую и важную роль играет именно ультразвуковое исследование. Это связано с низкой информативностью биохимических показателей крови женщины на фоне программ ЭКО. С учетом недостаточной достоверности биохимических методов скрининга у пациенток с программами ЭКО возрастает значение визуальной диагностики. Прежде всего, это 3D/4D ультразвуковая диагностика (желательна экспертная оценка).

Наличие многоплодной беременности и частая угроза прерывания при ЭКО не позволяют шире использовать инвазивные диагностические методы.

Скрининг проводится в специализированных медучреждениях, имеющих соответствующую сертификацию (медико-генетические центры, перинатальные центры и др.). Данное ультразвуковое обследование позволяет диагностировать подавляющее большинство пороков развития у плода (от 80% до 95%).

Во II триместре беременности особое значение приобретает ультразвуковое исследование плода при сроках беременности 18-21 недели.

Часть пороков развития плода манифестируют либо в III триместре, или даже после рождения. Значение пренатального скрининга сложно переоценить. Это не только основной метод профилактики рождения детей с ВПР, но и государственная программа, направленная на улучшение здоровья граждан России.

«Международная клиника гемостаза. Центр фетальной медицины». Ежедневно с 7:30 до 13:00. Москва, м. Арбатская, Большой Афанасьевский переулок, 22.

+7 (495) 691-0439
+7 (495) 632-0117

www.gemostaz.ru

Записаться на прием:


Связанные специалисты
Связанные статьи

Оставить комментарий без регистрации:


Главная тема
  • Лазерное омоложение влагалища
    Гинекология

    Лазерное омоложение влагалища

    Сегодня мы поговорим об интимном вульво-вагинальном лазерном омоложении. Наш эксперт – доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог Баймурадова Седа. Лазерное омоложение влагалища эффективно при 1, 2 и начальной 3 степени опущения органов малого таза. При 4-ой стадии ставится диагноз «выпадение...

    (Голосов: 45, Рейтинг: 3)
Главная тема
  • Лазерное омоложение влагалища
    Гинекология

    Лазерное омоложение влагалища

    Сегодня мы поговорим об интимном вульво-вагинальном лазерном омоложении. Наш эксперт – доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог Баймурадова Седа. Лазерное омоложение влагалища эффективно при 1, 2 и начальной 3 степени опущения органов малого таза. При 4-ой стадии ставится диагноз «выпадение...

    (Голосов: 45, Рейтинг: 3)