Что такое репродуктивное здоровье?
Репродуктивное здоровье по определению Всемирной организации здравоохранения - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, её функций и процессов.
Охрана репродуктивного здоровья направлена в первую очередь на сохранение способности деторождения, на обеспечение возможности вести ответственную, приносящую удовлетворение и безопасную сексуальную жизнь.
Какие процессы, касающиеся репродуктивного здоровья, происходят в мире?
Численность населения Земли постоянно увеличивается. При сохранении существующей прогрессии, к 2050-му году в мире будет более 9 миллиардов человек. Средний возраст продолжительности жизни так же растет. Но вместе с этим снижается фертильность. Это происходит во всех странах и среди всех рас. Однако мы должны не просто существовать, а жить так, чтобы наша старость была в радость.
Сегодня значительно снизилась материнская смертность. В нашей стране это произошло благодаря специальным государственным программам поддержки репродукции. Репродуктивное здоровье ставится во главу угла. В настоящее время за высокую материнскую, либо младенческую смертность в регионе могут уволить и министра, и губернатора, несмотря на то, что они не являются профильными специалистами в области репродуктивного здоровья.
Еще никогда за все 45 лет моей профессиональной деятельности вопросы деторождения не поднимали на столь высокий пьедестал. И хотя по сравнению с Северной Америкой и Европой расходы на репродуктивное здоровье в нашей стране менее значительные, поддержка государством этой области стремительно растет.
Что еще влияет на репродуктивное здоровье?
Влияет глобализация – процесс всемирной экономической, политической, культурной и религиозной интеграции и унификации. Влияют изменения окружающей среды, глобальное потепление.
Так же нельзя не отметить изменения, произошедшие в обществе за последние десятилетия. Если раньше уже в 18-20 лет были многодетные семьи, то сегодня материнство откладывается на потом. В начале люди стремятся окончить университет, сделать карьеру, посмотреть мир. Социум сильно изменился.
При этом без должного внимания остается тот факт, что с возрастом организм неминуемо изнашивается. Конечно, сегодня можно сделать пересадку печени, почек, заменить коленные суставы, но с репродуктивным здоровье все гораздо сложнее.
Уже начиная с 35 лет у женщины значительно снижается качество ооцитов. И не только качество, но и количество. Начиная с 38 лет снижается овариальный резерв (генетический запас яйцеклеток в яичниках). Во многих странах после этого возраста для желающих забеременеть женщин даже не проводятся циклы гормональной стимуляции, потому что их эффект становится незначительным.
Несколько слов об истории метода ЭКО
Первые попытки объяснения репродукции животных и человека начинаются с Аристотеля и его трактата о происхождении животных. С того времени было сделано множество открытий.
Эти технологии продолжают совершенствоваться, появляются новые. Сегодня врачи научились пересаживать пятидневную бластоцисту. Теперь мы знаем, как выглядит двухдневный эмбрион, пятидневный, имеются даже данные о том, что представляет собой эмбрион в 13 дней.
Что такое ЭКО?
Отличаются ли чем-либо дети, родившиеся в результате ЭКО?
В России первый ребенок после ЭКО родился в 1986 году во ВНИЦ ОЗМиР. Это так же была девочка. Сегодня она уже мать и растит сына 10 лет.
В то время я работала вместе с Борисом Васильевичем Леоновым. Мы три года подряд брали яйцеклетки во время лапароскопии и изучали характеристики этих яйцеклеток у женщин с различными гинекологическими заболеваниями. И тогда мы выявили различные ультраструктурные изменения у пациентов, страдающих бесплодием при различных заболеваниях.
Сколько детей рождается в России?
По данным Министерства Здравоохранения за 2016 год всего родилось 1 902 084 детей. Часть из них в результате многоплодных беременностей. В циклах ВРТ на свет появились 15944 ребенка. Таким образом, среди всего населения России 1% это ВРТ-дети.
Какие существуют осложнения ЭКО?
Это могут быть осложнения от суперовуляции (контролируемая гиперстимуляция функции яичников для выработки в них большего количества фолликулов, содержащих ооциты), синдром гиперстимуляции яичников. Осложнения во время пункции при заборе ооцитов, которые могут привести к внутрибрюшному кровотечению. Есть вероятность осложнения в момент переноса эмбриона в полости матки. В принципе, многоплодная беременность так же является осложнением ЭКО.
Стимуляции и их последствия >>
Как видите, существует множество подводных камней, поэтому к экстракорпоральному оплодотворению должны быть допущены только опытные специалисты.
Акушерские аспекты ЭКО
Частота экстренного или планового кесарева сечения (КС) значительно увеличена в группах ВРТ. Но не потому что ребенок зачат благодаря ЭКО, а потому что в основном экстракорпоральное оплодотворение проводится женщинам в позднем репродуктивном периоде или эти женщины бесплодные. Поэтому часто КС выполняют по медицинским показаниям.
Когда имеется многоплодная беременность, могут быть такие акушерские аспекты как увеличение материнской смертности из-за многоплодной беременности, синдром задержки роста плода, недоношенность. Но это не связано напрямую с ЭКО. При многоплодной беременности с каждым плодом всегда добавляется в несколько раз больше риска как для ребенка, так и для матери.
Донация генетического материала в программах ЭКО и суррогатное материнство
Донация спермы, донация эмбрионов, донация ооцитов - существует очень много спорных вопросов на эту тему. И периодически всплывает очередная волна – запретить донацию и запретить суррогатное материнство.
Я тоже выступаю за то, чтобы ребенок рождался естественным путем и в огромном удовольствии. Любимый ребенок для здоровых родителей. Но не всегда так получается. Иногда требуется вмешательство со стороны.
Что делать женщине, если она родилась, например, без матки? У нас в центре 324 пациентки с аплазией влагалища и матки. В чем они виноваты? Они тоже хотят стать матерями. Хотят создать семью. Вот для таких больных и существует суррогатное материнство.
Как быть женщине, если у нее диагностиорвали опухоль матки или какую-то другую опухоль, вследстве чего она не может выносить ребенка по медицинским показаниям? Ей надо помочь стать матерью. Наша задача дать каждой семье ребенка, а лучше троих. Тогда у нас все будет хорошо с демографией.
Законадательно давно прописано – кто имеет право быть суррогатной матерью, кто не имеет, кто имеет право быть донором ооцитов и донором спермы и тд. Трансплантация матки с последующим рождением живого ребенка – апофеоз хирургических и вспомогательных репродуктивных технологий. Представьте себе, в 2013 году 35-летняя женщина с аплазией матки и влагалища перенесла трансплантацию матки 61-летней женщины, подруги семьи. С последующим рождением живого ребенка. Вот они, результаты нашего труда.
Сохранение репродуктивной функции с помощью криопрезервации и трансплантации тканей яичника
Сохранение репродуктивной функции – приоритетная задача. Но что делать, если женщине в этом цикле нельзя переносить эмбрионы, хотя они у нее есть. Допустим, ей предстоит онкологическое лечение, операция или она не готова по каким-то соматическим причинам. Тогда можно сделать это отсрочено. Существуют технологии криопрезервации ооцитов, эмбрионов и яичниковой ткани. Лучше всего сохранять непосредственно эмбрионы, так как они подвергаются наиболее эффективной криопрезервации.
Технологии IVM (invitro maturation - инвитроматурация ооцитов) в ЭКО
Стандартная методика ЭКО предполагает, что один из ее обязательных этапов – гормональная стимуляция. При использовании технологии инвитроматурации ооцитов, т.е. IVM (invitro maturation), в начале цикла яйцеклетки извлекаются в незрелом виде, а созревают уже в лабораторных условиях. Далее, по стандартной программе ЭКО, яйцеклетки оплодотворяют, культивируют эмбрионы и переносят в матку. Таким образом, при IVM отсутствует этап гормональной стимуляции и, соответственно, риск связанных с ней осложнений.
Преодоление мужского фактора бесплодия
Внешний вид мужчины, его рост, мужественный взгляд – все это ничего не говорит о наличии или отсутствии у него бесплодия. Поэтому каждый мужчина, желающий зачать ребенка, должен сделать спермограмму и сдать анализы на выявление инфекций, передающихся половым путем. И если в результате дается направление на ЭКО, то в таких случаях используют технологию ИКСИ – введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Даже одного сперматозоида может хватить для получения эмбриона.
Дискуссионные вопросы ЭКО
Один из непростых вопросов - выбор пола ребенка. Можно или нет. Мы умеем определять пол на ранних сроках практически в каждом центре ЭКО. Но сейчас это законодательно запрещено в РФ. Ведь так можно дойти до селекции и перекоса в составе населения. Поэтому позиция врачей - разрешено выбирать пол плода только при наличии медицинских показаний. Если мы знаем, что имеются связанные с генетикой нарушения - гемофилия и прочие генетические заболевания.
Спорным моментом является и реализация репродуктивной функции в однополых браках. С этим вопросом тесно связано понятие репродуктивный туризм, т.е. выезд заграницу на определенное время с целью лечения бесплодия и получения помощи в зачатии, вынашивании и рождении ребенка. Где-то разрешается суррогатное материнство, где-то разрешается донация. И люди переезжают из страны в страну, пытаясь завести ребенка.
На мой взгляд, это не относится к медицине. Как и множество заметок в желтой прессе о том, что кто-то родил в 50 лет, кто-то - в 60, а кто-то 10 лет назад заморозил яйцеклетку и теперь использовал ее потенциал. Это все неправда. Это не относится к репродукции. Это исключительно социальные моменты.
Моя точка зрения такова: при репродукции есть он и она. В крайнем случае: донация ооцитов или донация сперматозоидов, или суррогатное материнство. В любом случае у двух мужчин не может быть друг от друга ребенка. Все равно внутри этой системы должна быть женщина. Поэтому на эти вещи в рамках вопросов, связанных с репродукцией, не нужно обращать внимания.
Записаться на бесплатный прием:
Еще одна не простая тема - посмертная репродукция. Человек умер, но остался репродуктивный материал. Что с ним следует делать. Сегодня, если отсутствует завещание или явно выраженное намерение покойного, решение возлагается на партнера усопшего или его ближайших родственников. Если же наследников нет или они хотят уничтожить криоконсервированный материал, решение по этому вопросу должен принимать суд. Все должно быть, особенно в ЭКО, очень строго регламентировано.
Следующий вопрос: ребенок от трех родителей. Об этом много пишет пресса. Но часто в газетах упускается суть. Существуют митохондриальные заболевания, обусловленные генетическими, структурными, биохимическими дефектами митохондрий, приводящими к нарушениям тканевого дыхания. Для подобных случаев существуют технологии, предполагающие участие ДНК трех человек – матери, отца и митохондриального ДНК донора. Только в одном медицинском центре в мире возможно это сделать. И на сегодняшний день такие технологии имеют чисто теоретическое значение.
Новые возможности генетической диагностики
На сегодняшний день разработан неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) – альтернатива биохимическому скринингу и инвазивным процедурам при беременности (биопсии ворсин хориона, амниоцентезу). Проводится с помощью забора венозной крови у будущей матери. Результаты НИПТ могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными: плацентарный мозаицизм, небольшая фракция свободной ДНК плода в крови матери, беременность двойней, хромосомные аномалии матери.
Здоровье детей после ЭКО
Дети, рожденные с применением ВРТ, часто ассоциируются с недоношенностью и низким весом при рождении, врожденными пороками развития, в частности мужской половой системы, и другими расстройствами.
Дети, рожденные после ЭКО, точно такие же, как их родители - многое зависит от того, в каком возрасте произошло это зачатие. В основном у очень пожилых родителей могут быть осложнения. При наличии различных заболеваний, а также при многоплодной беременности. В остальных случаях, что касается равных групп сравнения, они ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем. Более того, они счастливы, потому что они желанные, их любят и их выращивают буквально в идеальных условиях. В основном это дети семей по-настоящему ждущих своего ребенка.
Нет достоверной разницы в умственном развитии детей, рожденных после IVM+ЭКО, по сравнению с таковыми после ЭКО. Дети, зачатые в натуральном цикле ЭКО, имеют меньшую частоту низкого веса при рождении, чем дети, зачатые при стимуляции ЭКО.
Дети, рожденные после ЭКО, не отличаются по психическому здоровью, социальным и когнитивным особенностям развития по сравнению с группой контроля.
Положительные исходы суррогатного материнства сопоставимы со стандартным ЭКО с донацией ооцитов.
Применение биомедицинских технологий
Вопросы применения технологий терапевтического и репродуктивного клонирования, использования стволовых клеток в репродуктивной медицине, проведения генотерапии и генетической диагностики, поднимаются довольно часто. Но говорить о генетическом репродуктивном планировании пока рано. Какими бы огромными ни были ожидания в этой области, пока она остается на уровне исследований. И если подобные технологии однажды получат широкое применения, они, безусловно, будут жестко регулироваться законодательством.
Анна