Имплантация зубов. Эксперт - Алакаева Тамара

Хирургией я занимаюсь с 2012 года. Первым моим пациентом при выполнении имплантации была моя мама. Случай был непростой. Во-первых, всегда трудно лечить родных. Во-вторых, у возрастных пациентов обычно много сопутствующих заболеваний. Операция была обширной - пришлось удалить 7 зубов, проводить костную подсадку, затем имплантацию и только спустя полгода – ортопедический этап.

- Какие импланты Вы используете в работе?

Straumann (Штрауман), Nobel (Нобель), SuperLine, Dentium Южнокорейские фирмы.

SuperLine, Dentium — относятся к средней ценовой категории. Более дорогие — Штрауман (производство Германии) и Нобель (США-Швеция).

- Можете сказать примерные цены на установку этих имплантов?

Dentium — около 35 тыс. рублей. Штрауман - 40 тыс., Нобель — 45 тыс. рублей. Это только хирургическая часть работы. Если нужна подсадка костной ткани или какие-то другие дополнительные манипуляции, это удорожает операцию. Ортопедический этап, который проводится через 4-6 месяцев после хирургической части, стоит примерно столько же.

- Говорят, что имплантация на нижней челюсти проще, чем на верхней?

Не согласна. Просто структура костной ткани нижней челюсти более плотная. Например, если стояли съемные протезы, может быть сильная атрофия. На верхней челюсти больше вариантов восстановить костную ткань. Здесь нет таких крупных выходов нервных каналов, кровяных сосудов, как на нижней челюсти. При необходимости, мы можем поработать с верхнечелюстной пазухой(синусом) — поднять слизистую пазухи, подсадить костную ткань.

На верхней челюсти в случае, если давно нет зубов и произошла сильная костная атрофия, сложно сделать подсадку.

Сейчас появился новый тип - скуловые импланты. Они ставятся за счет прикрепления к скуловой кости. Этот прием выручает, когда имеется давняя атрофия и костной ткани на верхней челюсти почти нет.

Скуловые имплантаты

- Вы делаете операции с использованием костных блоков?

Да, делаем. Кстати, далеко не все стоматологи-хирурги занимаются этим направлением. Для таких работ нужен специальный аппарат для обработки костной ткани — пьезонож. Конечно, своя костная ткань лучше, чем искусственная. Но современные костные материалы тоже высокого качества, поэтому можно обходиться и без собственной костной ткани.

Есть еще один вариант операции, который выполняют некоторые врачи, когда атрофия кости большая и сверху от нижнелуночкого нерва остается 4-5 мм. Распил пьезоножом производится около 2 мм над верхнечелюстным каналом (направленная регенерация костной ткани поверх нижнелуночкого нерва), часть кости приподнимается и создается ступенька. Костные фрагменты соединяются за счет титановых винтов. В качестве костного трансплантата используют микс аутогенной кости (собственного костного материала) и ксеногенного материала. Костный материал пакуется в сформированный костный "конверт".

- Почему такую операцию выполняют немногие врачи?

Доктора боятся работать в этой области, так как рядом нижнечелюстной канал, в котором проходит нерв. При неудачной манипуляции пациент может получить онемение нижней губы и щеки, несимметричную мимику при разговоре, кривую улыбку.

Вообще, нижнечелюстной канал сложен в плане анатомии и работы с ним. Нет четких методик, как поступать, если он задет во время операции. Канал проходит прямо под корнями зубов до премоляров.

- На форумах в интернете очень активно обсуждается тема синусов-лифтингов. Многие жалуются на боли после таких операций. С чем это связано?

Боли после синус-лифтига обычно связаны с попаданием костного материала в пазуху из-за несоблюдения протокола операции или несоблюдения пациентов ограничений после операционного периода. В принципе, современные костные материалы инертные, никаких реакций не должно быть.

- Начиная с какого зуба на верхней челюсти делают синус-лифтинги?

Анатомия и физиологические особенности верхнечелюстной пазухи у каждого человека индивидуальны. Чаще верхнечелюстная пазуха начинается в области первого премоляра (4-го зуба). Поэтому вначале проводится компьютерная томографию.

Открытый синус лифтинг и установка имплантата с костной подсадкой и мембраной

- А откуда берут донорский материал для костной пластики?

Можно брать в области нижней челюсти, с теменной кости, с подвздошной кости. Обычно берем с нижней челюсти в ретромолярной области. Если нет возможность взять с нижней челюсти, и если операция проходит под общим наркозом в стационаре, забор костной ткани может быть с других вышеперечисленных областях.

- Получается, боли после синуса — это нормально?

Как правило, болей не должно быть: ни после синуса, ни после имплантации. Чаще всего беспокоит отечность, дискомфорт и неприятные ощущения в послеоперационной области, максимум все длится первые 3 дня. Но у всех по-разному. Некоторых людей беспокоит наличие инородного тела. У них может быть психологический дискомфорт. Такие жалобы длиться не более 2-3 дней после операции.

- А если все-таки установлено, что костный материал попал в пазуху по какой-то причине и вызывает боль?

В таких случаях необходима повторная операция - заново создать доступ, удалить костный материал, обработать верхнечелюстную пазуху. Перед синус-лифтингом всегда делается компьютерная томография верхнечелюстных пазух. Например, если у пациента есть полипы, кисты, тогда нужно сначала решить эти вопросы с лор-врачом. Различные хронические воспаления или образования в синусе- противопоказания к операции-синус-лифтинг.

Я работаю с мелкодисперсным костным материалом (размер S). Это гарантирует, что он не проткнет слизистую. Кроме того, мы прописываем пациентам после операции сосудосуживающие капли, препараты, которые очищают синусы и предотвращают заложенность носа. Пациент должен соблюдать рекомендации восстановительного периода: например, не сморкаться, не заниматься плаваньем, не летать на самолете, не заниматься активно спортом, все рекомендации соблюдаются около 10-14 дней после оперативного вмешательства.

- Давайте поговорим о фронтальной имплантации (передние зубы). Здесь есть нюансы?

В этом случае ключевой вопрос — эстетика. Сама по себе костная ткань во фронтальной области тонкая. Если делать компьютерную томографию, это видно. Такие зубы, если и удаляют, то обычно из-за травмы. А при травме часто травмируется стенка. Поэтому нам нужно восстановить передней костной стенки и объем слизистой десны. При протезировании фронтальных зубов, мы сталкиваемся с проблемой, когда биотип слизитой десны тонкий, структуры имплантата (титановые) то есть могут просвечиваться через десну. Приходится проводить дополнительное хирургическое вмешательство утолщать биотип десны. Для этого производится пересадка свободного слизистого десневого трансплантата, берется забор (лоскут) слизистого транплантата с неба, обрабатывается, производится пересадка в область имплантата под слизистой оболочкой десны.

Лоскут с неба, донорская область после операции, подготовка места где требуется утолщение биотина дёсны

- Там же совсем рядом полость носа. Разве можно поставить полноценный длинный имплант?

Есть специальные системы, которые позволяют поставить короткий имплантат. Это достигается за счет формы, характера резьбы, ортопедических особенностей. Сейчас мы стремимся ставить имплантаты, которые были бы наиболее анатомически близки к форме корней зубов. То есть, если у человека корни зубов узкие и длинные, то мы ставим такой же имплантат. Чтобы не допустить попадания в полость носа, производится компьютерная томография, пользуемся хирургическими шаблонами для имплантации зубов.

- Но ведь не у всех производителей есть такое разнообразие имплантов?

Да, поэтому мы работаем различными имплантационными фирмами.

- Как Вы относитесь к базальной имплантации?

Не довелось поработать с данными имплантатами. Сейчас врачи постепенно отходят от этого метода. Он очень травматичен, задействуется много костной ткани.

- Еще один актуальный вопрос - одномоментная имплантация, когда все подводящие манипуляции и установка импланта производятся без большого перерыва между процедурами. Распространена ли сейчас такая практика?

Да, сейчас одномоментную имплантация выполняют все чаще и чаще.

Раньше врачи опасались так делать. Ведь зуб удаляют обычно после хронического заболевания (кариес, киста), а одномоментная имплантация очень требовательна к состоянию тканей. Но в ней есть и много плюсов - сохраняется контур десны. При имплантации зубов фронтальной области практически всегда это делают одномоментно. Но это не всегда возможно, например, если было обширное воспаление или киста.

- При одномоментной имплантации ставят временную коронку?

Временные коронки на имплататах устанавливаются, если речь идет о фронтальных зубах с эстетической точки зрения и контуров десны.

Вначале устанавливается имплантат, затем проверяется «торк установки» -  момент силы, используемый для фиксации имплантата внутри костной ткани. «Торк» показывает, насколько стабильно имплантат стоит в кости. Если величины недостаточны, то мы имплантат не нагружаем, делаем пациенту прозрачную капу с имитацией зуба. В любом случае если имплатация проводится в эстетически значимой зоне, то пациента не отпускаем без временных конструкций.

Одномоментное удаление зуба и установка дентального имплантата

- При костной пластике бывает такая проблема, что при нехватке слизистой через некоторое время костные блоки начинают просвечивать. Как ее решают?

В некоторых стационарах - челюстно-лицевых отделениях производят хирургическую операцию – альвеолярный дистракционный остеогенез (наложение дистракционного аппарата). Производится распил костной ткани на блоки и устанавливается дистракционный аппарат, между костными блоками остается маленький зазор, слизистая ушивается наглухо, только сверху торчит винт, который активизируется ключом каждый день самим пациентом дома. По мере раздвига, между блоками образуется кость, а вместе с костью и нарастают и мягкие ткани(десна). Это позволяет избежать их дефицита в дальнейшем. Такой прием используют и при ортодонтической подготовке, если места нет для имплантации, после различных травм и т.д. Расширять кость можно в ширину, в длину, в высоту. Но это требует времени и усилий. Активация производиться специальной отверткой, каждый день примерно на 0.5мм происходит расширение между костными блоками. Продолжительность процедур зависит от того на сколько нужно расширить в мм костную ткань.

- Опишите, как проходит подготовка к операции имплантации.

Пациент должен сдать анализы на инфекции и ЗППП, иметь заключение терапевта и кардиолога (если это пожилые пациенты или с отягощённым анамнезом). За неделю до операции сделать профессиональную чистку зубов.

- А после операции?

Обычно для лучшего приживления прописываем антибактериальную и противовоспалительную терапию( перорально) — курс 5-7 дней. Но если у пациента есть проблемы с желудочно-кишечным трактом, то внутримышечно. Остальные ограничения — как при удалении зубов: первые сутки не употреблять ничего горячего, исключить активные физические нагрузки, не посещать сауны бани в течении первой недели. Если проводился синус-лифтинг или костная пластика, то некоторое время нельзя сморкаться, летать на самолете, принимать ванну, проводить разогревающие процедуры.

Тамара Казбековна, спасибо! Такой подробный рассказ про имплантацию и все ее нюансы будет очень полезен тем, кто планирует делать данную процедуру.