Использование коротких пластин при операции Насса

Обзоры
02 Июня 2018 0 413
(Голосов: 55, Рейтинг: 5)

Недавно в клинику Grudina.ru обратились родители 14 летнего пациента, которому в одной из стран СНГ была проведена операция Насса. Прошло 2 месяца с момента операции, и воронкообразная деформация (впадина на груди) вернулась.

Родители забеспокоились и решили обратиться за дополнительной консультацией в Москву к торакальному хирургу Кузьмичеву Владимиру Александровичу. Доктор порекомендовал срочно сделать компьютерную томографию (КТ), так как случай возврата деформации как правило указывает на плохую фиксацию пластины. КТ показало, что у пациента пластина отошла от ребер и легла на сердце. В срочном порядке мальчик и его родители вылетели в Москву с целью проведения экстренной операции. Сегодня пациент чувствует себя хорошо, а мы встретились с хирургом Владимиром Александровичем, чтобы узнать, почему это произошло, что было бы, если бы родители не среагировали так быстро, а также что необходимо знать людям с деформацией грудной клетки.

- Владимир Александрович, давайте подробнее остановимся на этом случае из Вашей практики. Почему пластина в данном случае отделилась от ребер?

Нужно отметить, что деформация вернулась, когда пациент еще находился в клинике по месту жительства. Видимо, врачи не распознали это осложнение. В таких случаях важно ориентироваться не только на обычный рентгеновский снимок (его, как правило, бывает недостаточно), а делать мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки с реконструкцией.

На самом деле – возвращение впадины грудной клетки после корригирующей операции - это подробно описанное осложнение в литературе и мне неоднократно приходилось встречаться с этим в основном консультируя проблемные операции коллег, такие случаи подробно разбираются на Конференциях по хирургии грудной клетки. Такое осложнение возникает в основном у хирургов, которые используют передний доступ и укороченные пластины при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

В данном случае можно назвать три причины возврата деформации после операции:

  • Использовалась короткая пластина;
  • Пластину плохо зафиксировали;
  • Использовался передний доступ, что разрушило межреберья.

Я бы отметил здесь, что даже если бы пластину хорошо зафиксировали, это не спасло бы ситуацию – такая короткая пластина все равно находится в достаточно серьезном риске смещения.
Безусловно, ребенок столкнулся с очень серьезной проблемой: во-первых, у него не была завершена коррекция, а самое главное – пластина лежала на сердце.

Воронкообразная грудная клетка

- Т.е. это ошибка врача в неправильном подборе пластины?

Да, в данном случае это 100% ошибка врача.

- Могло ли быть так, что у врача просто не было других пластин и он, на свой страх и риск, решил использовать именно эту?

Во время операции должен быть достаточно большой запас пластин. Даже если врач делает не столь часто такие операции, он все равно должен заказать несколько пластин на одну операцию. В нашей клинике мы всегда на операции имеем по 2-3 пластины каждого размера. С одной пластиной идти на операцию абсолютно неправильно, потому что, во-первых, измерения могут показать один размер пластины, а интраоперационно может потребоваться другая пластина, а во-вторых, никто не знает, сколько пластин понадобится – может быть, их понадобится две или даже три. Видно это становится в основном уже во время операции.

- Доктор, расскажите подробнее про метод, использованный в конкретном случае. Почему хирург выбрал именно передний доступ к грудной клетке?

Да, действительно, в данном случае у ребенка были не боковые разрезы, а передние, под сосками. Это, так называемый, передний доступ, который хирурги делают в основном следующим способом (в данной случае передний доступ был произведен именно таким способом): делается разрез, потом пальцами хирург заходит за грудину без видеоторакоскопии, делая канал для последующего ввода пластины. При этом нужно понимать, что само проведение пальца через межреберье требует достаточно большого разрушения межреберных мышц. Некоторые хирурги при этом методе используют специальные инструменты, которые позволяют ограничиться небольшими отверстиями, но здесь произошло разрушение почти всего переднего отдела межреберья.

Вариант передних разрезов намного проще. Им проще начать оперировать недостаточно подготовленному хирургу. Т.е. если хирург новичок, то он, скорее всего, выберет именно такой метод.

- А что было бы, если родители ничего бы не предприняли - пластина могла повредить сердце или легкие? Чем чревата упавшая на сердце пластина?

Сердце постоянно сокращается. Соответственно, когда оно граничит не с легким, а с чем-то достаточно жестким, постепенно раздражается перикард, и может развиться пролежень перикарда. Т.е. пластина может уйти под перикард, касаться уже непосредственно миокарда, потом, к сожалению, может уже насупить повреждение сердца. Такие случаи описаны, в основном, не при операции Насса, а при операции по Равичу, где также часто используются короткие пластины, и если они не надежно закреплены, они оказываются в плевральной полости, в грудной полости, на сердце, что может приводить к таким серьезным осложнениям.

- Тяжело ли было извлекать такую пластину, которая уже упала на сердце?

То, что пластина упала на сердце, на сложности ее извлечения не отразилось. Мы немного отделили легкое, расширили канал и удалили пластину? Все сделали под эндоскопическим контролем. А т.к. прошло мало времени после первичной неудачной коррекции - не было выраженных спаечных сращений. Но вот что действительно принесло проблемы – это то, что сама пластина представляла собой нечто кустарно изготовленное, с зубчиками, похожими на пилу.

   У кустарно произведенных пластин непредсказуемые свойства

Изготовители таких пластин, в основном, следуют рекомендациям врача, а врач предъявляет им дизайн пластин, который он где-то видел. В данном случае использовалась Т-образная пластина, но с некоторыми «усовершенствованиями». Дело в том, что на американских и на немецких пластинах, на краях пластин, есть небольшая зазубренность, но эта зазубренность, во-первых, действительно минимальна, а во-вторых, имеет очень четкое предназначение – с помощью этих зубчиков производится фиксация стабилизатора (поперечной пластины), который закрепляется на основной пластине с помощью металлической проволоки. В случае же с пластиной, которую я извлек, зазубренность была больших размеров и по существу работала как пила. При этом сделанная зазубренность не несла никакой функциональной нагрузки – на нее ничего не фиксировалось. К тому же, у пластины для этих целей были специальные отверстия. Опасность такой кустарной пластины состоит в том, что при ее удалении, нужно быть крайне осторожным, чтобы эти зубцы ничего не задели.

Варианты пластин при операции Насса

- А разве у нас в стране до сих пор нет возможности купить пластины для операции Насса?

В России уже давно зарегистрированы пластины для операции Насса фирмой КИМПФ (https://www.implants.ru/) и свободно продаются, поэтому зачем их изобретать – мне не понятно!

- Чем еще опасно использование такой самодельной платины?

Если говорить об использовании самодельных пластин, здесь очень важно понять следующее: если пластины производятся по типу гаражной мастерской, то врач в принципе не понимает, какой металл используется. Дело в том, что каждый металл имеет различные механические свойства и по-разному ведет себя при сгибании.

Мы в свое время проводили исследование, сравнивая немецкие, американские, польские и французские стальные пластины с титановыми пластинами российского и польского производства, а также с некоторыми кустарно произведенными пластинами, которые случайно у нас оказывались. Так вот мы выяснили, что у кустарно произведенных пластин абсолютно непредсказуемые свойства в плане сгибания/разгибания, и при удалении пластины, если потребуется разгибание, не гарантировано, что она не сломается внутри пациента. Поэтому я хотел предостеречь врачей от использования самодельных пластин. Тем более, в России есть хорошо зарекомендовавшие себя сертифицированные пластины, которые не подведут – они технически протестированы, опробованы на многих сотнях операций, как на взрослых, так и на детях.

- Как отличить, кустарная это или сертифицированная платина?

На настоящей пластине всегда имеется маркировка производителя, всегда есть выгравированный серийный номер.

В настоящее время достаточно серьезным фактором является защита безопасности пациента, поэтому мне сложно представить, почему в указанном случае воспользовались именно этой пластиной, поскольку в странах СНГ доступны пластины и австрийского, и немецкого производства. Очевидно, фактором выбора стала цена, поскольку кустарно изготовленная пластина несопоставимо дешевле.

- Почему у данного пациента операция называется Насса, а разрезы проводятся под сосками? Ведь при операции Насса разрезы в боках. Это что модификация операции или самодельное исполнение такой операции? 

Здесь трудно сказать, что это не операция Насса. Первую операцию Дональд Насс вообще произвел стандартным разрезом. Был даже российский хирург, который когда-то пропагандировал такой метод, говоря, что он является неким усовершенствованием операции Насса. На самом деле Дональд Насс делал такие разрезы только по началу, но с целью делать его более косметично, более безопасно – он как раз и ушел в боковые разрезы.

Квинтэссенцией миниинвазивной коррекции операции является сохранение целостности хрящей, а косметический доступ на боковых поверхностях – предпочтителен, поскольку не оставляет следов операции на передней грудной стенке.

- А какие пластины Вы используете в своей практике? 

У нас есть опыт работы с немецкими, американскими пластинами, которые нам предоставляли для регистрационных испытаний (для сертификации на территории РФ). К сожалению, так регистрация и не закончилась, и в настоящее время мы их не можем использовать. Мы использовали также польские титановые и стальные пластины. В настоящее время чаще всего мы используем российские титановые пластины фирмы КИМПФ. Я не могу сказать, что они безупречные, но они проверенные: очень прочные, хороши для коррекции деформаций у взрослых и, в целом, сделаны из хорошего металла, т.к. количество аллергический реакций минимально. Но и самое главное – они уже зарегистрированы, сертифицированы Минздравом, что позволяет полагаться на репутацию производителей и быть уверенными в их качестве.

- Остальные, получается, в России не разрешены?

Вообще, в России официально разрешены только два вида пластин российского производителя – КИМПФ (это пластины, которые мы используем) и Т-образные пластины конструкции профессора Разумовского А.Ю.

Регистрационное удостоверение имеется также у польских пластин фирмы ChM. Нам нравятся эти пластины, мы их использовали неоднократно, но, к сожалению, они годятся только для детской практики – они достаточно слабые, чтобы использовать их для взрослого человека. Детей мы стараемся оперировать именно польскими пластинами фирмы ChM. Но проблема состоит в том, что дистрибьютеры этой фирмы по какой-то причине сейчас не завозят эти пластины в Россию, а для того, чтобы оперировать, нужен определенный запас пластин, так что здесь сложилась следующее: с одной стороны они зарегистрированы, с другой стороны их фактически нет в наличии.

Пластины при операции Насса

- Есть ли какая-то длина пластин, которая чаще всего используется?

У взрослых чаще всего используются пластины 30-34 см, у крупных мужчин – 36-38 см, крайне редко нам приходилось использовать пластины 40 и даже 42 см у еще более крупных мужчин, которые иногда с трудом помещаются на операционном столе. У детей, у подростков чаще всего пластины 28-30 см, реже 26 см. Самые маленькие пластины, которые мы использовали – были 22 см, это был 5 летний ребенок.

Размерный ряд пластины начинается от 20 см, но у производителя их может не быть в наличии, тогда может потребоваться ждать, хотя такие пластины редко используются. Основные размеры из нашей практики – это от 28 до 38 см.

- А стабилизаторы для пластин используете?

Вообще у российских пластин имеются стабилизаторы, и я какое-то время их использовал, но они меня не совсем удовлетворяют конструктивно и функционально. Кроме того, они достаточно крупные по размеру. Т-образная пластина конструкции профессора Разумовского также предполагает, что на одном конце имеется стабилизатор. В этом есть отличная идея, но нам она не совсем подходит по технологии операции, которую мы производим – мне удалось модифицировать технику, так что мы обходимся без стабилизаторов.

- Сколько стоит пластина, которую используете Вы? Или она входит в квоту?

Пластина в настоящий момент стоит 25.000 рублей. Когда операция проходит по квоте, квота покрывает стоимость пластины, как, собственно, и все расходы при операции Насса.

- Стоимость зависит от размера пластины

Нет, не зависит. Стандартная цена на пластину.

Владимир Александрович, спасибо Вам огромное за уделенное время, за ответы на наши вопросы, за Ваш профессионализм и за Вашу работу!

Связанные специалисты
Связанные статьи

Оставить комментарий без регистрации:


Главная тема
  • Ушная боль
    Разное

    Ушная боль

    Боль в ухе может быть разной: иногда в ухе стреляет, иногда боль возникает глубоко в ухе и отдает в голову, иногда сопровождается эпизодическими болями с эхом... С подобной болью хотя бы раз в жизни сталкивался каждый из нас. Не самые приятные причины этой боли – наличие какой-либо лор-патологии.

    (Голосов: 47, Рейтинг: 4.04)
Главная тема
  • Ушная боль
    Разное

    Ушная боль

    Боль в ухе может быть разной: иногда в ухе стреляет, иногда боль возникает глубоко в ухе и отдает в голову, иногда сопровождается эпизодическими болями с эхом... С подобной болью хотя бы раз в жизни сталкивался каждый из нас. Не самые приятные причины этой боли – наличие какой-либо лор-патологии.

    (Голосов: 47, Рейтинг: 4.04)