Информированное согласие на проведение пилингов
Я (ФИО), ________________________________________________________________________, __________года рождения, проживающий (ая) по адресу____________________________________________________________________________ даю свое согласие на проведение пилингов в косметических целях врачом (ФИО врача) ______________________________________ ______________________________________________________.
Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии.
Я сообщил(а) достоверные сведения о моих вредных привычках и наследственных заболеваниях, а также о перенесенных мною операционных и анестезиологических вмешательствах.
Я осведомлен(а) о процедуре и показаниях для проведения пилингов.
Показания к проведению пилинга:
- Снижение тонуса кожи и эластичности
- Фотостарение (II – IV степень по Глогау)
- Глубокие морщины и складки
- Расширенные поры
- Поверхностные рубцы
- Увядающая кожа
- Себорейный кератоз
- Гиперкератоз на лице и кистях рук
- Лентиго
- Мелкие бородавки
- Милиумы
- Липазмы
- Гиперпигментация
- Веснушки
Я проинформирован(а) об основных преимуществах и осложнениях пилингов, которые могут проявляться в виде различных аллергических реакций (анафилактического шока, отека Квинке, обморока, коллапса).
Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для пилинга:
- гиперчувствительность к препарату
- инфекционные процессы
- беременность
- нарушение целостности покровов
- гормональная контрацепция
- хлоазмы во время беременности
- патомимия
- прием Ракутана (отмена не менее чем за 2 мес. до процедуры)
- акне пустулезная фаза
- фотосинсибилизаторы (АБ тетрациклинового ряда и др.)
- перенесенные ранее дерматиты, таких как псориаз, атопический дерматит
- нарушение рубцевания кожи, келоиды, атрофическая кожа, а также использование изотретиноина в течение последних 6 мес.
Врач предупредил меня, и я осознаю, что как во время, так и после проведенной процедуры возможно возникновение осложнений:
- изменение пигментации: поствоспалительная гиперпигментация или гипопигментация
- инфекция: бактериальная, стафилококковая, стрептококковая, псевдомонадная
- вирусные (простой герпес), грибковые (рода Candida)
- рубцевание - редкое осложнение после пилинга
- аллергические реакции
- милии
- акнеподобная сыпь
- появление демаркационной линии (выраженные границы между областью нанесения химического реагента и необработанной кожей)
- длительная эритема (не проходящая в течение 3-х недель) и которая требует дополнительного лечения кортикостероидами (больше 2-х недель)
- токсичность – редкое осложнение, которое наблюдается у пациентов
Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации моего лечащего врача до и после процедуры, такие как:
- Сутки не умываться
- Использование постпилингового крема через сутки после процедуры
- Не рекомендуется пользоваться макияжем в течение 4-5 суток после процедуры
- Избегать пребывания на солнце, воздействия ультрафиолетовых лучей и температур ниже нуля градусов по Цельсию
Я согласен(а) на проведение фотосъемки до, после и в ходе процедуры. У меня была возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
Пациент________________________________________________________________________
Подпись пациента________________________, дата ___________________20____г.
Врач______________________________________________________________
Подпись врача____________________________, дата ___________________20____г.
