Согласие пациента на введение препаратов (материалов) на основе гиалуроновой кислоты (филлеров)
(например, Restylane, Perlane, Surgiderm, Stylage, Princess, Teosyal, Juviderm, Genyal, Ellanse и другие)
Restylane, Perlane, Surgiderm, Stylage, Princess, Teosyal, Juviderm, Genyal, Ellanse - представляют собой стерильные биогели, содержащие стабилизированную гиалуроновую кислоту неживотного происхождения. Предназначены для инъекционного введения в кожу лица с целью коррекции морщин и складок, а также для моделирования формы и объема губ и длительного увлажнения кожи.
Мне сообщено, что в литературе описаны случаи развития реакций воспалительного характера и фиброза, которые нуждаются в медикаментозном лечении.
Лечащий врач также проинформировал меня о том, что в зависимости от места инъекции, типа кожи и техники инъекции и выбора материала, длительность косметического эффекта от применения материалов может быть до одного года (при коррекции объема губ – 6-9 месяцев). Периодические повторные процедуры способны поддерживать желаемую степень коррекции.
Врачом мне сообщено следующее:
- импланты временного действия после истечения срока их действия в тканях, оговоренного фирмой-производителем, полностью рассасываются, и корригированная область вновь приобретает вид, который имела до момента введения препарата;
- срок действия рассасывающихся препаратов может укорачиваться или удлиняться относительно сроков, оговоренных фирмой-производителем, и это может зависеть от особенностей протекания биохимических процессов в моем организме;
Я понимаю, что медицина – неточная наука, и даже опытный врач не в состоянии абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Врач не гарантировал мне этого на 100%.
Я также понимаю, что две половины человеческого лица всегда асимметричны и имеют некоторые различия в форме и размерах, и эти различия остаются после процедуры. Мне полностью ясно, что нарушение мною врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных или общих осложнений или стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты коррекции и потребовать дополнительного лечения. Если это произойдет по моей вине, я несу за это полную ответственность, в том числе и материальную.
В случае ухудшения самочувствия и возникновения осложнений я обязан(а) незамедлительно явиться на медицинский осмотр к лечащему врачу, не прибегая к помощи специалистов других медицинский учреждений.
Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне не были введены инъекционные препараты другого состава, мною получена достаточная информация по состоянию моего здоровья и сделаны все пояснения. Обязуюсь следовать указанным рекомендациям. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.
Я согласен(на) с назначением материалов – Restylane, Perlane, Surgiderm, Stylage, Princess, Teosyal, Juviderm, Genyal, Ellanse для решения моих проблем.
В случае обращения пациента в период получения настоящей услуги в стороннюю медицинскую организацию, кабинет эстетической медицины не принимает на себя ответственность за проведение альтернативного вмешательства.
ФИО пациента ____________________________________________________
Подпись______________________ Дата______________
