Информированное согласие на инъекции ботулотоксинов типа А
Я (ФИО),__________________________________________________________________________________________
Осведомлен(а) о методе устранения мимических морщин лица с помощью инъекций ботулотоксинов типа А, а именно препаратов Ботокс (США), Диспорт (Франция), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай).
- Ботулотоксины типа А вызывают расслабление напряженных мышц, что приводит к разглаживанию мимических морщин.
- Действие препарата обычно наступает на 2-3 день после процедуры введения и достигает максимума через 14-15 дней.
- Косметический эффект от введения препаратов ботулотоксина типа А сохраняется 3-6 месяцев. Затем возможна повторная процедура.
- В течение нескольких дней после процедуры возможно сохранение отеков, покраснений, иногда гематом, болезненности в месте инъекции, возможны аллергические реакции.
Противопоказаниями к процедуре являются: повышенная чувствительность к компонентам препаратов, воспалительный процесс в предполагаемом месте инъекций, обострение хронических заболеваний, миастения (достаточно редкое неврологическое заболевание), лечение антибиотиками-аминогликозидами (канамицин, линкомицин, эритромицин, тетрациклином, полимиксинами), гемофилия, беременность или грудное вскармливание ребенка.
- Побочные эффекты от процедуры носят временный и обратимый характер.
- По накопленной в мире статистике нечувствительность к действию токсина наблюдается в 0,1% случаев.
После проведения процедуры рекомендуется:
- В течение первых 4 часов сохранять вертикальное положение.
- В течение первых суток совершать активные движения мимическими мышцами, в область которых были проведены инъекции.
- В течение первых 4 месяцев с осторожностью применять антибиотики-аминогликозиды и тетрациклин.
- Не массировать и не разминать место инъекции.
- Избегать воздействие высоких температур на область инъекции в течение первых двух недель после процедуры (горячие компрессы, баня, сауна) из-за возможного уменьшения эффекта.
- Не употреблять алкоголь в течение 10 дней после процедуры.
Подпись врача Подпись пациента
__________________________________________________________________________
Протокол процедуры
Дата ___________
Противопоказания __________________________________________________________
Особенности неврологического статуса________________________________________
Точки введения препарата ___________________________________________________
Суммарная доза ___________________________________________
Подпись врача __________________ Подпись пациента ____________________
