Кардиохирургия и воронкообразная грудная клетка

- Какое влияние оказывает воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) на сердце?

Воронкообразная деформация, в первую очередь, оказывает влияние на правые отделы сердца, из-за того, что вогнутая, углубленная грудина непосредственно соприкасается с этими отделами и часто приводит к их сдавливанию. При выраженной деформации происходит так называемое оттеснение сердца влево. В какой-то степени это компенсаторная ситуация, потому что между грудиной и позвоночником, где располагается сердце, при выраженной деформации остается совсем мало места. Если бы сердце не сдвигалось в сторону, оно бы просто не могло сокращаться.

- Какое влияние оказывает воронкообразная деформация грудной клетки на легкие?

В этом случае я не всегда согласен, когда говорят о компрессии легких, поскольку как такового давления на легкие нет. Все равно остается достаточно много пространства для работы легких. Хотя при функциональных исследованиях отмечают небольшие ограничения, рестрикции. Если говорить о влиянии ВДГК на легкие, в большей степени, можно говорить об изменении биомеханики дыхания. Именно способ дыхания, которым владеет пациент ВДГК, несколько отличается: дышат разные отделы. В связи с этим, возможно, дыхание менее эффективно. Но это спорный вопрос. Широко известно, что в плане дыхания пациент страдает меньше, большее влияние деформация оказывает на работу сердца.

- В какой момент пациенту с деформацией грудной клетки необходимо обратиться к доктору для решения проблемы?

Наличие деформации очевидно для пациента. Как только это начинает беспокоить пациента, необходимо обратиться к специалисту. В основном это проявляется в виде сниженной выносливости, сердцебиения, нарушения ритма, болей в области сердца.

- В каком возрасте могут появиться такие проявления ВДГК?

Описанные симптомы могут появиться в подростковом возрасте, во взрослом возрасте они могут усилиться.

- В каком возрасте лучше проводить хирургическое лечение ВДГК: в подростковый период или уже в более взрослом возрасте, сформировавшемуся человеку?

В подростковом периоде хирургу коррекцию проводить проще и она намного легче переносится пациентом. Можно достичь прекрасных результатов коррекции начиная с 12 лет. У девочек можно проводить коррекцию раньше. Мы следим за ростом грудных желез. Как только они начинают появляться и формироваться, мы четко видим, где проводить разрезы, чтобы результат операции был максимально незаметный.

- Обращаются к доктору пациенты с ВДГК по причине недовольством эстетики или по самочувствию?

Побуждающим моментом к обращению, как правило, бывает эстетика, особенно, если речь идет о молодых людях. Мы вторично выясняем, что у пациента и с точки зрения самочувствия есть проблемы. Но в молодом возрасте волнует больше эстетический вопрос, функциональные проблемы (работа сердца и легких) проявляются во взрослом возрасте. С возрастом снижается компенсация. Удовлетворительные функциональные состояния, которые были в молодом возрасте, наблюдаются более выраженно в старшем возрасте.

- Какие заболевания сердца сопровождают деформацию?

- А если другие варианты деформаций: килевидная деформация, выгнутая грудь – там такое же выраженное влияние на сердце и легкие?

При килевидной деформации (Pectus Carinatum), при выгнутой грудной клетке (Pectus Aruatum) болевые синдромы в области сердца – редкость, таких пациентов беспокоят боли в области деформированных хрящей. Нередко это сопровождается нарушением положения плечевого пояса при выраженной килевидной деформации. Например, при килевидной деформации пациенты не могут спать на животе, испытывают трудности с подбором одежды. Качество жизни меняется не в лучшую сторону. Под эстетикой мы подразумеваем отклонения, которые тем не менее вписываются в повседневное понимание комфортной жизни. А здесь мы говорим о неудобстве, которое нарушает социальный статус: из-за выраженного киля пациент не может надеть рубашку с галстуком, а ходит все время в широких свитерах, также путь во многие профессии закрыт из-за изменений внешности.

- Как правильно проводить лечение пациентов с ВДГК и кардио проблемами: скорректировать ВДГК, а потом заниматься сердцем, если проблема не исчезла?

Если у пациента какая-то патология с сердцем, например, у пациентов более старшего возраста ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма, то надо понять выраженность деформации. Насколько она может влиять на сердце. Проблема в том, что некоторые врачи пытаются лечить проблемы сердца, не обращая внимания на деформацию, хотя, мы не отрицаем случаев, когда без коррекции деформации удается справиться с проблемой сердца.

Помимо деформации грудной клетки у пациента могут быть параллельные показания к хирургическому вмешательству на сердце. Это может быть, например, если потребуется операция по поводу коронарных сосудов, шунтирование, операция на клапан сердца, операция на аорте... Грудина является той зоной, через которую происходит доступ хирургического вмешательства - срединная стернотомия. Она имеет особенности, если это кардиохирургический больной с деформацией грудной клетки: особенности доступа, местоположения кардиохирурга, торакального хирурга во время операции.

Часто кардиохирурги не обращают на это внимание, делают стандартную стернотомию, приспосабливаются, используют специальные ретракторы: производят вмешательство на сердце, потом зашивают, не воздействуя никаким образом на деформацию. Здесь могут быть определенные нежелательные проблемы: то давление, которое раньше деформация оказывала просто на сердце, теперь она оказывает на оперированное сердце, – это дополнительный негативный фактор.

В связи с этим распространены два подхода:

• Если операцию на сердце можно отсрочить, то проводится вначале операция по коррекции воронкообразной грудной клетки, а после, через 2-3 года, пациента прооперируют по поводу болезни сердца.

• Если операция на сердце является неотложной ситуацией и у больного выраженная деформация грудной клетки, то в подготовленных клиниках проводят одномоментное вмешательство по поводу сердца и деформации. В этом случае все делается за одну операцию, за один наркоз, работают два специалиста. И это всего лишь плюс 20 минут к кардиохирургической операции.

- А если рассмотреть другой сценарий: вначале кардио операция, а через некоторое время – коррекция деформации. Какие тут особенности?

Через год-два после кардиохирургической операции делать коррекцию деформации намного сложнее, поскольку сердце тесно прилегает к опущенной грудине. В этом случае задача усложняется. Сегодня считается, что единственно безопасным способом такой коррекции является повторная стернотомия, коррекция деформации и повторное зашивание грудины. Это существенно более травматичное вмешательство, чем если это делать одномоментно (кардио операция и коррекция деформации грудной клетки).

- А кардиохирурги деформацию не могут скорректировать?

Обычно кардиохирурги не занимаются коррекциями деформаций грудной клетки и особо об этом не беспокоятся, если у пациента имеется данная патология. Многие пациенты не проинформированы, что две проблемы можно исправить одномоментно, нужно только привлечь профильного специалиста. К сожалению, в большинстве случаев пациенты сами вынуждены искать обоих специалистов (кардиохирурга и торакального хирурга) и пытаться их состыковать.

- После коррекции ВДГК проблемы сердца уходят?

Не всегда. Если речь шла о так называемой злокачественной ВДГК у взрослых, то коррекция решает проблемы с сердцем.

Злокачественная ВДГК предполагает необъяснимые другими причинами проблемы гемодинамики: сердце явно не справляется со своей работой, хотя это не коронарные сосуды и нарушений ритма нет. В таком случае нестабильную работу сердца можно объяснить только наличием деформации. Такие ситуации описаны, тогда происходит разительное улучшение состояние пациента после коррекции ВДГК. Собственно, мы часто видим, когда у пациента после коррекции прибывают силы, возрастает выносливость, сердце меняет положение. Безусловно, это положительные фактор.

- Что нового Ваши коллеги кардиохирурги говорят о влиянии ВДГК на сердце?

Это влияние, основанное на двух основных методах. Первый – динамическая ядерно-магнитная томография. Второй – эхокардиография со специальным векторным анализом через пищевод. Эти исследования важны тем, что позволяют четко показать, какой вариант деформации как и на какие отдела сердца влияет в первую очередь. Сейчас это глубоко исследуется, готовятся классификации таких влияний.

В большей степени происходят нарушения по типу аритмии, по типу нарушения наполняемости правых отделов сердца, соответственно, происходит снижение выносливости, повышения венозного давления.

Векторный анализ через пищеводную эхокардиографию четко позволяет показать, что в условиях компрессии сердца правые отделы сердца некоординированно сокращаются, и, помимо фактора повышения давления и снижения объемов правых отделов сердца, имеются нарушения так называемой координированности их сокращения.

- Давайте рассмотрим клинический случай, представленный в данной статье.

В статье представлено описание интересного случая. У пациентки с ВДГК после стернотомии вследствие дополнительного давления, которое оказывала сшитая грудина на сердце, развивалась обструкция правого желудочка, что приводило к обморокам. При этом, у данной пациентки в детском возрасте уже была проведена операция на сердце, когда еще воронкообразная деформация грудной клетки была небольшая. Соответственно, сердце зафиксировалось в срединном положении, не могло смещаться. По мере роста деформация несколько увеличилась, и сердце не могло сместиться влево, в связи с этим возникала очень сильная компрессия. Ситуация длилась очень долго, пока не была проведена операция по устранению деформации. Это пример злокачественного течения деформации у пациентки после операции на сердце.

То есть еще раз объясню. При выраженной деформации бывает, что сердце смещается влево, при этом там появляется достаточно много места для его функционирования. Если же проводилась операция стернотомия, то из-за рубцовых процессов, которые могут быть в этом случае, происходит некое обратное смещение сердца медиально, поскольку хирургам так удобнее оперировать. В связи с этим функционирование сердца после стернотомии иногда становится хуже, чем до операции с точки зрения функционирования камер.

Большое спасибо!