Типы деформации грудной клетки

Эстетическая и реконструктивная хирургия грудной клетки включает в себя вмешательства при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки, последствиях травм и хирургических вмешательств, в том числе онкологических, недостаточном развитии грудных мышц, гинекомастии, локальном пекторальном липоматозе, тканевом птозе после похудания в области грудной клетки, т.е. при тех состояниях, когда состояние и внешний вид грудной клетки (торса), не удовлетворяет пациента с медицинской и эстетической точки зрения. Одним из сложных разделов данной области хирургии является лечение врожденных деформаций грудной клетки.

Pectus Excavatum. Воронкообразная грудь, впалая грудная клетка

Воронкообразный тип деформации грудной клетки (Pectus Excavatum). 91% всех врожденных деформаций грудной клетки составляет так называемая «грудь сапожника» или воронкообразная деформация грудной клетки. Этот дефект вызывается вдавливанием передних отделов ребер и грудины; в этом случае у пациента наблюдается углубление в груди. Данный дефект более заметен и чаще встречается у мужчин (около 70%).  У женщин данная деформация маскируется молочной железой и встречается в соотношении с мужчинами у 30%. Коррекция производится не только в эстетических целях, но и для предупреждения возможных осложнений с функционированием сердца и легких, вызванных деформацией.

На начальном этапе лечения можно использовать вакуумный колокол - vacuum bell (или вакуумный подъемник), который эффективен при достаточной податливости грудной клетки. Суть метода заключается в создании вакуума над областью деформации. Если же применение вакуумного подъемника не дало ожидаемых результатов  возможно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Существует несколько хирургических методик решения данной проблемы:

Стерно-хондропластика. Метод Марка Равича.

На передней грудной стенке производится поперечный разрез (или разрез типа «мерседес»), отделяются грудные мышцы, затем происходит иссечение реберных хрящей и поперечное рассечение грудины (стернотомия). После ввода выправляющей пластины происходит сшивание грудных мышц и наложение швов на рану.

Данный вид оперативного вмешательства довольно эффективен, но травматичен, а для многих пациентов не приемлем, поскольку связан с распространенными разрезами спереди на грудной клетке, что существенно снижает эстетический результат операции.

Другим методом коррекции воронкообразной грудной клетки является метод Насса (миниинвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки).

Операция проводится под общим наркозом. После оперативного вмешательства пациент проводит в стационаре около недели. В течение месяца необходимо соблюдать щадящий режим – разрешены только непродолжительные прогулки по городу. В течение трех первых месяцев не рекомендуется заниматься спортом. Однако, уже после 6 месяцев пациент полностью реабилитируется и может вернуться к обычной жизни. Пластина по прошествии этого времени почти не ощущается, болевой синдром больше не беспокоит.

Часто задаваемые вопросы по воронкообразной грудной клетки:

Существует статистика по количеству пациентов от года к году или от десятилетия к десятилетию?

Да. У европеоидов это 1-2% на 1000 населения, в азиатских странах 3% и больше на 1000, в африканских странах ВДГК – значительная редкость.

Существует какая-либо профилактика ВДГК?

Нет, четко показано, что это генетически обусловленное состояние. В таком случае что-либо предпринимать необходимо на геномном уровне, но это пока недостижимые возможности.

Деформация предопределена наследственно?

Да, в 30% случаев ВДГК определяет наследственность. В остальных случаях нам не удается проследить наличие родственников с этой проблемой, но так или иначе это все-таки генетически обусловлено. Подробный генетический анализ сложно провести, кропотливая задача. В основном мы знаем, что у 30% пациентов с ВДГК прослеживались родственники с этой проблемой.

Деформацию фиксируют на медосмотре в школе или родители самостоятельно обращают свое внимание на эту проблему?

Родители сами обращают внимание, педиатры могут обращать внимание. Здесь иногда формируется некий порочный круг: пациента наблюдает педиатр или травматолог-ортопед, которые не рассматривают эту проблему как нечто угрожающее состоянию пациента, ребенка, в связи с тем, что в детском возрасте деформация, как правило, проходит на уровне компенсации. При наличии деформации пациент активно бегает со сверстниками, на ЭКГ серьезных отклонений нет, даже эхокардиография какого-то криминала не выявляет, проводить томографию проблематично из-за дороговизны метода, тем более ребенку проблематично проводить через пищевод эхокардиографию. Поэтому убедиться, что есть проблемы с сердцем, сложно.

Проводились ли такие операции 20-30 лет назад или это явление современной медицины?

Первые такие операции проводились в 20-е годы прошлого века. В России в 60-е гг. XX века, но они были достаточно травматичными, с большими разрезами, с вмешательствами на большом количестве ребер. Для детей такие вмешательства старого образца в ряде европейских стран запрещены. Например, в Дании считается, что открытая операция, операция Равича, наносит больший вред организму, чем сама деформация.

Сейчас в России проводят такие операции?

Все зависит от уровня подготовки хирурга. В России достаточное количество хирургов считает, что операция Равича – это то, что нужно делать, хотя многие современные специалисты убеждены, что детям ее нужно запретить делать.

Во-первых, потенциально она может привести к нарушению роста грудной клетки. Во-вторых, у детей операция по Нассу настолько простая и эффективная, что бессмысленно делать более сложную, более травматичную операцию, когда можно достичь необходимого результата, не прибегая к таким методам.

Могут ли быть какие-то осложнения после операции по устранению ВДГК?

Если операция была проведена правильно, то в целом это только определенное благо для пациента, за исключением операции Равича, когда у пациентов в отдаленном плане может быть рестрикция, так называемая регидная грудная клетка.

Операция Равича подразумевает серьезное вмешательство с обширными разрезами?

Да. Это удаление ребр, хрящей.

Какова природа инвазивной операции по коррекции ВДГК?

Происходит ремоделирование грудной клетки в связи с сохраняющейся подвижностью хрящей и ребер. Ремоделирование происходит насильно, но без удаления фрагментов. Намного легче эта операция переносится в подростковом возрасте.

Pectus Carinatum. Килевидная грудь

При килевидной деформации грудной клетки (Pectus Carinatum) грудина выступает вперед вместе с ребрами (поэтому ее иначе называют «куриной грудью»). Этот вид деформации является  практически исключительно эстетической проблемой и не влияет на функцию легких и сердца. В детском возрасте возможно консервативное лечение с использованием ортезов (корсет), а в последнее время наиболее эффективным методом можно считать использование динамической компрессионной системы по Ферре.

Оперативное вмешательство – крайняя мера в исправлении дефекта. Виды оперативного вмешательства при килевидной деформации: операция Абрамсона (миниинвазивная коррекция, аналог операции Насса) и операция стерно-хондропаластики (аналог операции Равича). Разрабатываются и миниинвазивные методы коррекции с использованием эндоскопической техники, цель которых избежать разрезов на грудной стенке. В ходе операции устраняется искривление грудины, деформация ребер, а также коррекция реберных хрящей.

Pectus Arcuatum, Pouter Pigeon Breast. Выгнутая грудь

Выгнутая грудина (Pectus Arcuatum) – самый редкий тип деформации грудной клетки. Иначе ее называют верхним килем или синдромом Куррарино – Сильвермана.

В верхней части груди образуется выступающая борозда, образованная ранним окостением грудины в области угла Льюиса (сочленение рукоятки и тела грудины) и как правило переросшими хрящами 2-х ребер, тогда как другая часть грудной клетки выглядит нормально.

Иногда она может сочетаться с умеренно выраженной воронкообразной деформацией в нижней части грудины, однако, данная деформация не поддается коррекции методом Насса.

Данная деформация является исключительно косметическим дефектом. Коррекция возможна путем стерно-хондропластики по типу операции Равича, с одновременным остеосинтезом или без него.

Poland's Syndrome. Синдром Поланда

Синдром Поланда или реберно-мышечный дефект (Poland's Syndrome) часто является генетической патологией, и в случае, если один из родителей страдает синдромом, у ребенка в 50% случаев вероятно проявление синдрома.

Синдром Поланда затрагивает все структуры грудной стенки: грудину, ребра, мышцы, подкожно-жировой слой и позвоночник.

В виду необходимости комплексного восстановления грудной клетки синдром Поланда лечится только оперативным вмешательством. При этом одной операции часто недостаточно. Сначала устраняется реберный дефект, восстанавливается костная деформация, что позволяет восстановить защитные свойства грудной клетки.

Вторая операция направлена на улучшение косметического результата и заключается в моделировании молочной железы (эндопротезирование недоразвитой молочной железы у женщины и большой грудной мышцы у мужчин), выполнении мышечной пластики.

Нередко данный синдром сочетается с короткими и сросшимися пальцами рук на стороне поражения (так называемая брахи-синдактилия), что требует помощи хирурга ортопеда или реконструктивного хирургия, имеющего опыт в данной области.

Ectopia Cordis, Cleft Sternum. Расщелина груди

Врожденная расщелина грудины– врожденная патология. Согласно статистике, она встречается у 2% людей. У пациента с такой патологией грудина частично или полностью расщеплена. Это серьезная патология, а не только эстетический дефект: при расщелине груди передняя поверхность сердца и магистральные сосуды не защищены грудной клеткой, а располагаются сразу под кожей.

Оперативное вмешательство – единственный способ лечения расщелины груди. Тип операции зависит от возраста пациента.

У детей возрастом до 1 года  применяется метод Longino. Грудина частично иссекается и сшивается по средней линии. Однако, половины груди соединяются вместе только пока ребенок очень мал, и его кости сохраняют некоторую гибкость.

Поэтому у детей постарше, от 1 до 3 лет применяется  метод Sabiston. Операция начинается так же, как и Longino: с частичного иссечения грудины. Затем выполняется расширение грудной клетки. Это достигается с помощью  заполнения расхождения между сегментами грудины реберными аутотрансплантатами.

Для надежной фиксации аутотрансплантантов, а также предотвращения последующего западения грудины и  возможной деформации внутренних органов, за грудину устанавливается титановая пластина.