Сегодня на повестке дня тема гинекомастии – увеличение грудных желез у мужчин. Наш собеседник – хирург, онколог, к.м.н. Кузьмичев Владимир Александрович.
Владимир Александрович, расскажите, что такое гинекомастия? Почему возникает это заболевание и опасно ли оно для здоровья мужчины?
Гинекомастия – это состояние, при котором у мужчины возникает увеличение грудных желез, и они по внешнему виду начинают напоминать женскую грудь. Это состояние свойственно исключительно сильному полу. Вообще, закладки на анатомическом уровне грудной железы есть и у мужчин, и у женщин, только у мужчин они остаются в зачаточном состоянии, в то время как у женщин, в период пубертата, происходит гормональная перестройка, и железа начинает расти. У мужчин в аналогичном периоде (полового созревания) может быть отмечено только легкое набухание железы, какие-то небольшие выделения, через некоторое время это проходит. Такое явления получило название юношеской гинекомастии, которое является вариантом нормы.
Но, иногда в период полового созревания юноши, может возникнуть некий сбой, тогда развитие железы происходит в большей степени. Еще раз повторю, набухание железы – это характерное явление для подросткового периода юноши. Спустя некоторое время оно стихает, но у некоторых подростков набухание железы продолжается более длительный период, до 18-19 лет и грудная железа принимает достаточно большие размеры.
Получается, что для подростков в принципе это нормально?
Легкое набухание – да, это абсолютно нормальное состояние. Возникает оно вследствие того, что в подростковом периоде резко увеличивается количество андрогенов, и они не полностью усваиваются в организме, происходит их частичная, так называемая ароматизация, при которой возрастает количество промежуточных метаболитов, в т.ч. которые являются аналогами эстрогенных гормонов, т.е. гормонов женского характера. И вот наличие таких гормонов приводит к тому, что грудная железа у мужчин также начинает немного увеличиваться.
Вторая такая волна может быть в пожилом возрасте, когда, наоборот, снижается количество андрогенов, и может произойти некоторое увеличение количества эстрогенов, женских половых гормонов. Поэтому, в пожилом возрасте также бывает некоторое увеличение грудной железы у мужчин, т.н. старческая гинекомастия. Но это всё физиология. И в данном случае мы можем сказать, что гинекомастия представляет исключительно эстетическую проблему.
Т.е. гинекомастия не опасна для здоровья?
Не опасна, увеличенные грудные железы у мужчин - это только эстетическая проблема. При этом в значительной степени гинекомастия беспокоит молодых мужчин в том отношении, что легкое набухание железы становится для них (хотя очень часто окружающие даже не обращают на это внимание) определенной обсессией. Даже естественное в физиологическом плане периодическое набухание, напряжение, расслабление соска, которое абсолютно нормально и может встречаться у любых людей, их (юношей, страдающих гинекомастией) сильно беспокоит.
Остались вопросы? Свяжитесь с нами:
Соски набухают, но потом возвращаются в свое нормальное положение, правильно?
Да, все так. Но для человека, который акцентирует свое внимание на этой проблеме, она становится серьезным беспокоящим фактором. Скажем, мужчина обращает внимание, на то, как выделяются соски через футболку, как они контурируют… Сконцентрировавшись на этой проблеме, пациент начинает искать помощи у хирурга. Хотя, опять же, это исключительно эстетическая проблема.
Еще одним таким физиологическим этапом появления кратковременной гинекомастии может быть так называемая ювенильная гинекомастия – гинекомастия у младенцев, когда у только что родившегося мальчика отмечается некоторое набухание сосков. Это происходит вследствие того, что в период окончания пребывания плода в матке, происходит некоторое смешение гормонов матери (они могут поступать в кровообращение плода), и в этом случае происходить остаточная циркуляция эстрогенных гормонов у плода, что и оказывает такое действие.
Но и это все проходит?
Это все абсолютно всегда проходит. Нужно только потерпеть и переждать. Это все относится к физиологической гинекомастии.
А можно как-нибудь предотвратить развитие юношеской гинекомастии? Вот, увидел молодой человек, что у него начинают набухать соски и как-нибудь остановить их дальнейший рост?
Это сложный вопрос. В общем-то, с учетом того, что это является не медицинской проблемой, а проблемой качества жизни, то этому вопросу не уделялось серьезного внимания. Хотя некоторые рекомендации в этом плане есть, и даже проводились исследования по профилактике такой гинекомастии с помощью Тамоксифена. Тамоксифен - это препарат, который первоначально использовался в онкологии для лечения рака молочной железы, и его идея состоит в том, что он блокирует рецепторы эстрогенных гормонов (собственно, эти рецепторы могу находиться как раз в грудных железах), и если пациент принимает такой препарат, то стимуляция рецепторов и железы не происходит, т.е. развитие гинекомастии тормозится. Но здесь всегда очень трудно оценить вред и пользу данного лечения, поскольку потенциально могут быть побочные эффекты, и не стоит забывать, что у юноши может быть итак спонтанная регрессия, безо всякого лечения. Поэтому, хоть такие ограниченные исследования и проводились, но уровень рекомендаций они не преодолели. Так что нам остается только наблюдать: будет развиваться или не будет, и если гинекомастия будет развиваться и будет беспокоить пациента эстетически, то такого юношу придется оперировать.
Надо сказать, что значительную часть пациентов, которые обращаются с гинекомастией, обладают (мы так классифицируем) фиброзно-жировой гинекомастией. Это группа пациентов, у которых конституционально, т.е. передается это от родителей, имеется склонность к отложению жировой клетчатки в зоне грудных желез. Это абсолютно объяснимо с точки зрения развития этой зоны, поскольку уже эмбрионально там закладываются особые соединительно-тканные структуры, которые могут являться зонами притяжения жира, поэтому хоть как таковой железы там нет, но визуально это может расцениваться как грудная железа.
Соответственно, лечение каждого типа гинекомастии свое?
Да, это какие-то варианты эстетической коррекции, не более того. В ряде случаев, липосакция. Чаще липосакция с удалением зоны субареольного участка железы.
Некоторую особенность составляют пациенты, у которых на фоне абсолютно физиологически развитой грудной железы могут появляться узловые образования в грудных железах. Поскольку при формировании грудных желез могут быть некоторые закладки железистых клеток, то в период, по не совсем понятным причинам, возникающей гормональной стимуляции, начинают расти эти небольшие участки железы. Как правило, это бывает уже после 20 лет. И тогда на фоне уже просто незначительно развитой железы могут возникать небольшие узелочки. Иногда они болезненные – зоны пролиферации железы. В такой ситуации нужно быть внимательным, поскольку это, с одной стороны, узловое образование (что всегда наводит на мысль об онкологической патологии), а с другой стороны, это просто участок пролиферации как правило протокового эпителия (железистого эпителия в мужской железе не бывает, если только это не особые случаи). Понять, требуется ли операция данному пациенту можно в основном путем предоперационных пункций. Такие узелки очень характерны, поэтому дифференцировать их от рака можно и на основании УЗИ. Особо точным в данном случае может быть МРТ (магнитно-резонансная томоргафия грудных желез).
Владимир Александрович, , а может ли сам пациент определить тип гинекомастии или лучше сразу обратиться к доктору, если его это беспокоит?
Лучше обратиться к доктору. Причем здесь есть некоторая неопределенность, к какому врачу идти по поводу гинекомастии. Поскольку явление расценивается как серьезная гормональная проблема, то пациентов часто отправляют к врачу-эндокринологу или урологу. Если это узловая гинекомастия, сразу направляют к онкологу. Если это просто липомастия, или как мы говорили, фиброзно-жировая гинекомастия, то такой пациент сразу обращается к пластическому хирургу. Нередко таких пациентов отправляют на УЗИ, и после этого они направляются к маммологу, что может быть, не совсем правильно, поскольку многие маммологии, специализирующие на лечении болезней грудной железы у женщин, видят таких пациентов крайне редко, и в общем-то их советы не всегда бывают разумными. Поэтому найти здесь специалиста, который сталкивался часто с этой проблемой и понимает её, не так просто.
Кроме эстетических показаний к гинекомастии, есть ли все-таки медицинские?
Медицинские показания к удалению железы при гинекомастии крайне редки, хотя и бывают определенные состояния, при которых удаление железы – это необходимость. Например, при таких состояниях, как синдром Клайнфельтера. Это такая генетическая аномалия, при которой нарушается кариотип, и у внешне развитого мужчины имеются дополнительно Х-хромосомы, и, соответственно, феминизирующие признаки и большая продукция женских гормонов. Для них характерно формирование естественной женской железы, причем с повышенной склонностью к онкологическим состояниям.
Дополнительным также является наличие гинекомастии у носителей таких мутаций, как BRCA1, BRCA2. Это мутации, которые стали известны широкой публике, после того, как Анжелина Джоли профилактически пошла на удаление железы. Мужчины тоже могут быть носителями таких мутаций, и если у них имеется гинекомастия, то у них реально есть повышенный риск развития рака грудной железы и, как следствие, её удаление.
Третьей причиной, когда рекомендуется удалять гинекомастию, является состояние, когда пациент находится на длительной заместительной гормонотерапии, например, андрогенами, и тогда также повышается риск развития онкологической патологии.
Т.е. это немногие ситуации, когда удаление грудной железы носят явно выраженные медицинские показания. Нередко железу удаляют просто потому, что там что-то пальпируется, поэтому и ставят показания к удалению. И всегда большой вопрос: разумно ли это? Поскольку достоверно отличить злокачественные образования от доброкачественных в настоящее время абсолютно возможно, как я уже говорил, такими методами, как УЗИ и МРТ, то в данном случае просто идти на операцию, чтобы что-то удалить (кроме эстетических стремлений), это не совсем правильное решение. И мы очень часто видели, когда удаляют железу, следуя мнению о гиперпредостороженности. Делается это без соблюдения эстетических правил удаления железы, чем, в общем-то, наносится пациенту определенный вред. И не совсем правильно пугать пациента, что если у него гинекомастия, то будет озлакочествление, поэтому нужно удалять. Мы в таких случаях советуем: если у пациента гинекомастия, и она его не беспокоит эстетически, мы рекомендуем ему раз в год наблюдаться у врача, который выявляет патологию. Это может быть и специалист по УЗИ, и хирург, и маммолог, и онколог… Нет большого значения, какой это специалист, главное, чтобы этот специалист знал проблему.
А что делать, если пациент испытывает боли в грудных железах?
Болевые ощущения в области железы является еще одной проблемой. И здесь неправильным решением будет оперировать такого пациента, если у него нет проблемы именно эстетики, а только некоторые болевые ощущения. Здесь нужно учитывать, что эта боль, как правило, циклическая, т.е. у него могут сохраняться боли в течение двух-трех месяцев, затем они проходят. Т.е., если нет медицинских показаний к удалению железы, нужно постараться разрешить болевой синдром. Это можно часто сделать с помощью приема того же Тамоксифена или других препаратов – в большинстве случаев они помогают. Если это не помогает, то надо понять, насколько реально беспокоит эта боль пациента. Потому что оперируя в случае неясных болевых ощущений, мы нередко можем удалить железу, а боли при этом могут остаться.
Хотелось бы затронуть тему и анаболических стероидов, которые популярны среди мужчин, активно занимающихся наращиванием мышечной массы. Эти препараты действительно влияют на развитие гинекомастии?
Прием анаболических стероидов (особенно тяжелых андрогенов, которые, в свою очередь, очень эффективны при наращивании мышечной массы) – это очень частая причина развития гинекомастии. Но здесь угадать достаточно сложно, потому что есть люди, не склонные к развитию таких побочных эффектов от анаболических стероидов, а есть те, у которых развивается гинекомастия уже после первого-второго курса приема.
Владимир Александрович, спасибо Вам за предоставленную информацию и уделенное время!
